备注
承接人：送样人：委托日期：
型号、登记
备案证编号
或有关证书号
生产厂家
批量
批号
生产日期
代表数量
工程部位
样品（状
态）说明
样品编号
(乙方填写)
见证单位
见证人
见证人证书编号
联系电话
取样单位
取样人
取样员证书编号
联系电话
取报告方式
□自取□邮寄□其他：
样品处理意见
□废弃□余样取回
承接人
（乙方）填写
样品外观检查
□无异常□有异常（见样品描述）
类别
□送样□抽样□比对□复验□特殊或复杂（需另行评审）
检测偏离
□无偏离要求□有偏离要求（详见备注）
分包项目
分包单位
检测
（乙）方息
附加条款
1.对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责；
2.协议完成时间按乙方公示的承诺执行；
3.收费按物价局有关规定执行；
4.委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。
A-1-0706
检测委托单
（适用于水泥、掺合料、外加剂、骨料、墙体材料、防水材料、节能材料等检测）委托编号：
送
样
人
︵
甲
方
︶
填
写
合同登记号
-----------
委托（甲）方
京福铁路客运专线安徽有限责任公司
工程名称
新建合肥至福州铁路安徽段站前及相关工程
检测方法
□客户指定检测方指定
检测参数
样品名称
品种、规格