• 3.监督途径 • 查处方；查病历；查化验单和检查单；查 药房；查账；审批报销；受理投诉；现场 检查
第三节 对医疗服务需方行为的监督 • 一、对需方行为监督的必要性 • 二、对参保单位的监督 • 选择性参保；少报工资总额；突击参保； 帮助多病亲属或他人参保 • 三、对参保人的监督 • 过度和超前医疗消费；为他人开药和借证 给他人
• 二、医疗保险监督的目标和对象 • 1.医疗保险监督的目标
促进医疗保险事业持续健康快速发展，实现社会福利的 最大化。
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2.医疗保险监督的对象 参保人、参保单位 定点医疗机构 医疗保险机构 医疗保险工作人员
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3.医疗保险监督的有何功能？ 1.制约功能 2.参与功能 3.预防功能 4.反馈功能
医疗保险学
主讲内容
•第七章 医疗保险监督
•第一节 •第二节 •第三节 •第四节 医疗保险监督概述 对医疗服务供方行为的监督 对医疗服务需方行为的监督 对医疗保险机构行为的监督
学习要点
（一）掌握医疗保险监督的概念和分类。 （二）熟悉医疗保险的作用和基本原则、定 点医疗机构和定点零售药店监督的内容和常 用方法及社会医疗保险供方和需方监督。 （三）了解医疗保险需方监督的意义以及定 点医疗机构和定点零售药店监督的意义。
定点医疗机构的监督内容和方法
• • • • • • • • • 监督内容 （1）不合理用药 （2）违规用药 （3）药房换药 （4）不必要检查 （5）违规记账 （6）乱收费 （7）不坚持出入院标准 （8）虚报社会医疗保险 医疗费用金额
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监督方法 （1）查处方 （2）查病历 （3）查药房 （4）查账 （5）查电子账单 （6）通过审批偿付发现 问题 • （7）受理投诉
门、急诊审核管理 • 审核标准 1．月门、急诊就诊次数累计20次以上的； 2．连续三个月内门、急诊就诊次数累计40次以上 的； 3．月急诊医疗费用累计5000元以上的； 4．月门、急诊医疗费用累计6000元以上的； 5．同一医保年度内急诊医疗费用累计2万元以上的； 6．同一医保年度内门、急诊医疗费用累计2.5万元 以上
第一节
医疗保险监督概述
• 一、医疗保险监督的内涵 • 1.医疗保险监督的内涵 • 医疗保险监督（supervision of medical insurance ）指享有监督权的监 督主体，通过法定的方式，依据法定的程 序对医疗保险系统中各方的行为进行监督 和控制的综合管理过程。
• 2.医疗保险监督的必要性 • 定点医疗机构与社会医疗保险经办机构之 间的矛盾 • 医生与被保险人之间的矛盾 • 疗效与医疗费用之间的矛盾 • 社会医疗保险基金的筹集与偿付之间的矛 盾 • 期望与结果之间的矛盾
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三、医疗保险监督的基本原则 1.目的性原则 2.客观性原则 3.异体监督原则 4.超前监督原则 5.经济性原则
• 四、医疗保险监督的方式 • 一般监督；专门监督；职能监督（财政、疗服务供方行为的监督 • • • • 一、监督内容 1.对门诊的监督 2.对住院的监督 3.对定点医疗单位总的情况监督
对定点医疗单位总的情况监督
• 门诊人均人次、门诊人均平均费用、门诊 违规和处罚情况、年人均住院次数、平均 住院天数、平均住院日费用；年医疗总费 用、医疗质量总体情况等
• 二、监督机制和途径 • 1.监督机制 • 制度相关监督和管理制度；强化服务协议管理； 建立完善监督考核机制；建立医保预警预报监控 制度 • 2.监督内容 • 不合理用药；违规用药；药房换药；不必要检查； 违规记账；乱收费；不坚持出院标准；利于职务 之便多开药；虚报医疗费用金额
第四节 对医疗保险机构行为的监督 • 一、对医疗保险机构行为监督的必要性 • 二、对医疗保险机构行为的监督 • 医疗保险行政管理机构；医疗保险经办机 构；对医疗保险工作人员的监督
• 本章要点 • 重要概念
• 医疗保险监督
• 思考题
• 1.社会医疗保险监管的内容、原则和手段 有哪些？ • 2，试述在社会医疗保险的实际工作中，应 该怎样应对医疗服务的供需双方进行监督
• 门诊大病审核管理
㈠ 市医保事务管理中心负责门诊大病的相关审核 工作。 ㈡ 审核标准 1．肿瘤放、化疗等月门诊大病费用大于1万元的； 2．尿毒症透析月门诊大病费用大于1.5万元的； 3．肾移植术后抗排异治疗月门诊大病费用大于 1.5万元的。
对住院的监督
• 出入院情况是否符合住院标准；住院期间的 诊治情况；诊疗质量；用药情况；住院病历 书写规范情况；住院不合理收费情况等