沈鼓集团职工基本医疗保险与生育 保险政策解读
集团人力资源部
一、关于基本医疗保险种类及缴费比例
1、目前我市医疗保险种类有哪些？
城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员基本医疗保险、城
镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险。
2、城镇职工基本医疗保险缴费基数和缴费比例是多少？
基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按 在职职工上年工资总额的8.6%（含生育保险6‰）、在职职工按本
4、城镇职工医疗保险个人账户划账时间？
在职人员： 在用人单位和灵活就业在职人员按时足额缴费且缴 费信息无误的情况下，在职职工个人账户资金于单位缴费后5个工 作日内划入，灵活就业在职人员个人账户资金于每月月末前划入。 退休人员：退休人员个人账户资金于每月月末前划入。
5、个人账户资金的支付范围有哪些？
1、什么是大额医疗保险？缴费标准是多少？怎样启用？
大额医疗费用补助保险（简称“大额医保”）是为减轻参保人 员大额医疗费用负担，确保参保人员在医疗费用超出基本医疗保险 最高支付限额以后能够得到连续治疗而建立的一种医疗补助制度。 目前，缴费标准为每人每年96元，其中单位与个人各承担48元。 大额医疗保险费在首次参保和每年1月份一次性缴纳。从2011年起， 退休人员大额保险个人缴费部分从其医疗保险个人账户中扣缴， 1 月份个人账户余额不足，次月补扣差额部分。在此期间，退休人员 享受正常的医疗保险待遇。参保人员年累计由统筹基金支出的医疗 费超过年最高支付限额10万元时，大额医疗保险在定点医院自动启 用，年度最高补助限额为30万元。
五、关于门诊统筹
1、门诊统筹如何就医？
参保人员须持本人医疗保险卡和《就医手册》到选定的门诊统
筹定点医疗机构就医。
在定点医疗机构门诊就医，个人只需以个人账户或现金形式缴 纳统筹基金起付标准及个人自付的部分，应由统筹基金支付的费用，
由市医保局与定点医疗机构直接结算；在非选定的定点医疗机构门
诊就医，不享受门诊统筹待遇。
误区三：有些参保人员认为住院时，是将个人账户里的余额先
扣掉再使用统筹基金报销，于是在住院前突击消费，将卡里的余额
全部用完。 医疗保险政策规定，统筹基金和个人账户具有不同的使用范围， 分别独立核算，不得相互挪用挤占。参保人员的住院费用应由统筹
基金支付的，由统筹基金按规定比例支付，剩余部分由个人账户支
含门诊手术治疗病种）。
3、城镇职工基本医疗保险门诊手术治疗病种范围？
（一）脂肪瘤（含皮脂腺囊肿）切除术； （二）乳腺肿物切除术； （三）腱鞘囊肿剥离术； （四）白内障手术治疗（人工晶体植入术）； （五）翼状胬肉切除术（干细胞移植）； （六）宫颈息肉； （七）诊断性刮宫术。
4、门诊统筹定点医疗机构如何变更？
参保人员门诊统筹就医定点医疗机构一经确认，一个自然年
度内不得变更。若变更下一自然年度门诊统筹定点医疗机构，参保
人员可在当年9月1日至11月30日办理。 变更城镇职工门诊统筹定点医疗机构的方式有如下五种： ①参保人员可通过登陆沈阳市医疗保险管理局门户网站 （）选定门诊统筹定点医疗机构； ②参保人员可到沈阳市城镇职工门诊统筹定点医疗机构挂号窗 口选定门诊统筹定点医疗机构； ③参保人员可拨打沈阳市社会医疗保险管理局语音电话 62167890，按语音提示选定门诊统筹定点医疗机构； ④参保人员可通过市区内分布的医疗保险触摸屏选定门诊统筹 定点医疗机构； ⑤参保人员可到市医保局及各分局的业务窗口办理门诊统筹定 点医疗机构的选定手续。
误区二：有些参保人员认为个人账户里的钱是自己的，爱怎么
花就怎么花。
个人账户资金是用于支付参保人员定点药店的购药费用和定点
医院的医疗费用。个别定点药店和定点医院为追求经济利益，诱导
参保人员通过“以药换药”、“以药换物”及“医保卡换现金”等 方式违规消费个人账户资金，使医保基金受到侵占，参保人员利益 受到损害。为保证医疗保险基金的合理使用，鼓励公民、法人和其 他组织积极对医保违规行为进行举报，我市建立举报奖励制度。参 保人员如发现上述行为，应及时拨打监督举报电话：62161176。
① 医疗保险范围内定点药店购药费用、定点医疗机构门诊医疗费 用和住院、家庭病床等医疗费用中需个人支付的部分。 ②定点医院购买基本医疗保险药品目录以外的国药准字号药品费用， 以及《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》范 围内医保类别为丙类的诊疗项目和医疗费用设施费用，如镶牙费、 洁牙费、牙齿矫治费、体检费等以及参保人员的门诊戒烟治疗。 ③可用于支付疫苗接种费和具有监（检）测治疗疾病作用的（食） 药监械字号医疗器械费用。 ④退休人员用于支付应由个人承担的大额医疗保险费。
3、退休职工年退休金增长部分的个人账户如何计算？
自2012年1月1日起，退休人员原划账年龄的比例保持不变，
退休金增量部分按年龄段定额划入个人账户，具体如下：
退休人员实际年龄 划账比例（％） 50周岁及以下 51周岁 -60周岁 61 周岁-70周岁 71周岁 -75周岁 76 周岁-80周岁 81周岁 -85周岁 86 周岁-90周岁 91周岁及以上 4.6 5.2 5.8 6.4 6.4 6.4 6.4 6.4 退休金调整部分定额 划账（年） 30元 40元 50元 60元 70元 80元 90元 100元
门诊特殊病种如何办理：患有门诊规定病种疾病的参保人员可 持本人近2年病历资料、医疗保险卡、《就医手册》、近期免冠彩 照2张、身份证原件及复印件2张，到指定医院进行申报，经医疗专 家组审核鉴定合格后，由市医保局核发《基本医疗保险门诊规定病 种医疗证》。
门诊特殊病种范围：糖尿病（具有合并症之一者）、高血压合 并症、冠心病（陈旧性心肌梗塞）及PCI（PTCA）术后一年内的抗 凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放 疗、化疗（仅限膀胱灌注）、重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、 系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮 病型银屑病）、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、白塞氏 病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝 硬化（抗病毒治疗）、慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）、恶性肿瘤抗 肿瘤药物治疗。肺源性心脏病（心功能3级）、风湿性心脏病（心 功能3级）、类风湿性关节炎、偏执型精神病、其他血管支架术后 抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后、慢性肾功能不全（失代偿期）、 脑垂体泌乳素癌（前列腺癌）内分泌治疗。
四、关于门诊急诊及特殊病种
1、城镇职工基本医疗保险门诊、急诊待遇是什么？
急诊待遇：门诊急诊抢救留院观察转住院（住院前留院观察5
日内）及门诊急诊抢救期间死亡发生的符合政策规定的医疗费由统
筹基金支付。统筹基金支付比例50%，个人支付50%。 门诊规定病种待遇：特殊病种患者在门诊治疗，个人帐户资金 全部用完后，基本医疗保险规定范围内的医疗费用，由统筹基金承 担70％（退休人员统筹基金承担80％），个人承担30％（退休人员 承担20％）。
付或现金支付。如某人住院发生医保范围内的医疗费用5000元，统 筹基金承担4000元，应由个人负担的起付标准、自负比例部分为
1000元。个人账户余额2000元，出院结算时个人账户支付1000元，
个人账户余额应为1000元。可见，个人账户积累的资金越多，住院 时需要个人现金支付的就越少。
三、关于大额医疗保险
人员 类别 在职 职工
单位划转基数
本人上年月平均工资
年龄
≤45周岁 ＞45周岁 ≤50周岁
单位划转 个人缴费 进账比 比例 例合计 比例 0.8% 1.5％ 4.6％ 5.2％ 5.8％ 6.4％ 2% 2% 0 0 0 0 2.8% 3.5% 4.6% 5.2% 5.8% 6.4%
本人月实际退休费 （退休费低于社会平 ≥51-60周岁 退休 均退休费的，以上年 职工 社会平均退休费为划 ≥61-70周岁 账基数） ≥71周岁
六、关于基本医疗保险住院待遇
1、参保人员住院待遇有哪些？
①定点医疗机构住院治疗；
②因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗；
③临时外出在就近医院发生的急诊抢救住院治疗； ④经审批后建立治疗型家庭病床；
⑤经审批后转住外地就医治疗；
⑥经审批后长期居外的参保人员在异地指定定点医疗机构住院治疗。
2、基本医疗保险住院医疗费用报销比例是多少？
费用 定点医疗机构等级 统筹基金 发生地 或发生状况 起付标准 一级 区属二级 市级统筹 市属二级 范围内 三级 特大型三级 长期居外 外省市 经审批后转外就医 300 400 500 800 1200 同上 2000 统筹基金 支付比例 在职 退休 94% 97% 93% 96% 93% 96% 88% 91% 86% 89% 同上 同上 60% 60% 个人 住院预交金 自付比例 （含起付标 准） 在职 退休 6% 3% 500 7% 4% 1000 7% 4% 2000 12% 9% 3000 14% 11% 3000 同上 同上 / 40% 40% /
当继续缴纳基本医疗保险费。达到法定退休年龄未缴足最低缴费年 限的，可选择以上年度市职工平均工资为基数，按照8%比例一次性
缴足所需保费待遇；也可以继续按月缴费，享受在职人员医疗保险
待遇，待缴足基本医疗保险最低缴费年限和实际缴费年限后，自次 月起享受退休人员医疗保险待遇。
4、基本医疗保险待遇起止时间？
用人单位及其职工自缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。
二、关于基本医疗保险个人账户
1、个人账户（医保卡金额）由几部分构成？
在职职工个人缴纳的基本医疗保险费； 用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费的划账部分； 个人账户中的利息。 个人账户资金归个人所有，可以跨年度结转使用和依法继承。
2、职工基本医疗保险个人账户划账比例是多少？
6、我市哪些医院可以使用个人账户资金支付健康体检费？
目前，我市共有12家健康体检定点医院。参保人员可在健康 体检定点医院使用个人账户资金支付体检费，并可享受八折的价格