病例分析病例一患者，男，64岁。

腹胀、腹痛、伴恶心、呕吐2+天。

患者2天前无明显诱因出现腹胀、腹痛、伴恶心、呕吐，为持续性胀痛，阵发加剧，呕吐约5次，呕吐物为食物残渣及黄绿色液体，每次量由100~700ml 不等，2天以来未进食，尿量明显减少，四肢乏力，眩晕，急症入院。

既住于2年前曾因急性化脓性阑尾炎行阑尾切除术。

查体：T：36.8℃，P：102次/分， R：20次/分， BP：12.7/8.8kPa(95/66mmHg)。

抬入病房，神志模糊，明显脱水貌（皮肤黏膜弹性差，眼睑塌陷，唇舌干燥）；双瞳孔等大等圆，对光反射敏感；心率110次/分，心音弱；肺（-）；腹部明显膨隆，未见局部隆起，全腹有压痛，以脐周为甚，未及反跳痛及腹肌紧张；腹部未扪及包块，叩诊为鼓音，肠鸣音亢进，高调，可闻及气过水声。

辅助检查：X线立、卧位腹平片：显示小肠大量液气平，提示低位机械性肠梗阻。

血清电解质：K+：2.8mmol/L, Na+:124mmol/L,CL-:91mmol/L。

血气分析:pH:7.51,PaCO2:6.27kPa(47mmHg),PaO2:12.70kPa(95.3mmHg),HCO3-:30.8mmol/L, BE:6.6mmol, SaO2:96%。

尿常规：SG：1.030，pH：5.0，Na+：10mmol/L，PRO：（-），KET:(+)。

心电图：窦性心动过速。

【临床主要诊断】粘连性肠梗阻？阑尾切除术后。

【临床处理主要措施】监测血压，脉搏，心电图；观察腹痛，肛门排气，排便情况；解痉，胃肠减压；纠正脱水及电解质，酸碱平衡紊乱；必要时手术探查。

【思考题】(1) 该病例存在何种类型的酸碱平衡紊乱、电解质紊乱？发生机制？(2) 该病例的脱水属哪种类型？脱水貌的发生机制？病例二患者，男，34岁。

反复中上腹痛10余年，复发并呕吐咖啡色样物3+小时，柏油样大便1次。

患者10年前无明显诱因出现反复中上腹胀痛不适，伴暖气，多于饭后出现，持续半小时到数小时不等，服“胃舒平”后可缓解，疼痛发作以春秋季节较为频繁。

无反酸，无发热、呕吐、腹泻、黑粪，于某院行胃镜检查，示：“胃窦部溃疡”。

10+年来患者未行正规抗溃疡治疗，自行间断服用“胃舒平”、“丽珠得乐”等药，病情时有反复。

3+小时前，患者进食辣椒后复发中上腹疼痛，自服“胃舒平”后无缓解，并呕吐咖啡色样物3次，每次量约300~500ml，感头昏、心悸、乏力伴出冷汗，于门诊就医时解柏油样粪1次，量约200ml，遂即入院。

起病以来，神萎，尚未解小便。

查体：T：36.5℃，P：115次/分， R：20次/分， BP：11.3/7.8kPa(85/60mmHg)。

抬入病房，神萎淡漠，重度贫血貌，皮肤苍白、湿冷，甲床苍白，浅表淋巴结未扪及；头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，光反射敏感；口唇无发绀，双扁桃体(-)；颈软，气管居中，颈静脉无怒张；胸廓对称、无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻干、湿啰音；心尖搏动无弥散，心界正常大小，心率115次/分，未闻及早搏，各瓣膜区未闻杂音；腹平软，无压痛，肝脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常；脊柱（-）；双下肢无浮肿；生理反射存在，病理征未引出；肛门、直肠、外生殖器未查。

辅助检查：血常规：RBC：1.78X1012/L,HGB:44g/L,HCT:15.7%,MCV:78.2fL, MCH:24.7pg, MCHC:280g/L, WBC:6.7X109/L, PLT:193X109/L。

大便常规：柏油样；隐血：++++。

【临床主要诊断】胃溃疡；上消化道大出血；失血性休克。

【临床处理主要措施】监测脉搏，血压；观察神志，尿量，呕血，便血情况；输血，扩容，纠正休克；制酸，止血；抗溃疡治疗。

【思考题】(1)结合病例讨论休克早期微循环障碍的特征和意义。

(2)该病例可能合并有哪个器官的功能障碍？(3) 休克治疗中扩充血容量的意义何在？应用的基本原则？需监测的指标主要有哪些？病例三患者，男，61岁。

反复咳嗽、咳痰20余年，气促4年，简短言语错乱1月。

患者于20年前受凉后出现咳嗽、咳痰，尤其以冬季明显，每年均有发作，每次发作持续3月以上，予抗感染、止咳、化痰等治疗能好转。

4+年前出现活动后气促，伴喘息、呼吸困难，不伴夜间阵发性呼吸困难。

1月前患者于受凉后症状再次复发，咳嗽加剧，伴畏寒、发热、呼吸困难，并时有胡言乱语，以夜间为甚。

1天前，患者于某诊所就医，具体用药情况不详，于高流量吸氧约1小时后出现头痛、烦躁、并抽搐1次，持续2分钟，伴大小便失禁，抽搐发作后意识不清，遂急诊入院。

既往史：10年前有肺结核史，经抗结核治疗6月。

8年前曾出现左侧气胸。

个人史：长期吸烟40余年，1包/日，现已戒烟10年。

查体：T：38.3℃，P：100次/分， R：30次/分， BP：12.9/8.3kPa(97/62mmHg)。

抬入病房，体形消瘦，营养欠佳，神志模糊，呼吸浅促；皮肤发绀，杵状指，浅表淋巴结未扪及；头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，光反射敏感；唇绀，双扁桃体(-)；颈软，气管居中，颈静脉无怒张；桶状胸，左侧胸廓稍塌陷，双肺呈过清音，呼吸音粗，可闻大量干鸣及少许湿啰音；心尖搏动无弥散，心界正常大小，心率115次/分，未闻及早搏，各瓣膜区未闻杂音；腹平软，无压痛，肝脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常；脊柱（-）；双下肢无浮肿；生理反射存在，病理征未引出；肛门、直肠、外生殖器未查。

辅助检查：动脉血气分析:pH:7.278,PaCO2:11.57kPa(86.8mmHg),PaO2:10.40kPa(78mmHg), HCO3-:36mmol/L, BE:15mmol, SaO2:87%。

【临床主要诊断】慢性支气管炎急性发作；慢性阻塞性肺气肿；呼衰Ⅱ型；肺性脑病；陈旧性肺结核。

【临床处理主要措施】特级护理；病危；持续低流量吸氧；心电，血压，血气监护；监测血气；抗感染，解痉，止咳，平喘。

【思考题】（1）Ⅱ型呼吸衰的发生机制和特点，Ⅱ型呼衰的治疗原则。

（2）该病例中肺性脑病的促发因素和形成机制。

（3）该病例存在何种类型的酸碱平衡紊乱？为什么？（4）本病例体温升高的性质和处理原则。

病例四患者，男，33岁。

腹胀1周，皮肤、眼结膜黄染4+天。

患者于1周前感中上腹胀满不适、厌油、纳差（5、6天之前有服阿奇霉素史），无反酸，暖气、呃逆、无恶心、呕吐、黑粪，无腹痛、腹泻，未予重视，自服“胃舒平”、“小苏打”，无缓解。

4+天前，出现皮肤、眼结膜黄染，伴嗜睡，自觉尿量下降，尚能自行起床吃饭、大小便，后病情逐渐加重，并出现反应迟钝，牙龈出血，遂入院。

起病以来，神萎乏力，尿黄，大便尚可。

既往史：2+月前查出为“HBV携带者”，预防接种史不详。

查体：T：36.5℃，P：74次/分， R：18次/分， BP：15.7/12.5kPa(118/94mmHg)。

抬入病房，神清神萎，反应迟钝，记忆力差；全身皮肤重度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，无皮疹；瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未扪及；眼结膜重度黄染，牙龈充血，可见少量出血，颈软，气管居中，颈静脉无怒张。

胸廓对称，双肺呼吸音清晰。

心界正常大小，心率74次/分，未闻及早搏，各瓣膜区未闻杂音.腹平软，无压痛，肝脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

脊柱（-）；双下肢无浮肿。

肛门、直肠、外生殖器未查。

生理反射存在，病理征未引出；扑翼样震颤（+）。

辅助检查：血常规：RBC：3.49X1012/L,HGB:105g/L,HCT:34.9%,MCV:80fL, WBC:7.0X109/L, PLT:136X109/L。

尿常规：UBG:8mg/dL, BIL:6mg/dl, pH:8, SG:1.025, PRO:+。

肝功：TP:53g/L, ALB:32g/L, A/G:1.5, GLT:291U, GOT:131U, TBIL:230.3μmol/L, IBIL: 112μmol/L, DBIL: 118.3μmol/L 。

两对半：HBsAg：+，抗HBc+，抗HBe:+。

凝血功能：PT：29.4s，APTT:63.1s，凝血酶原时间比值（PTR）：2.45，凝血酶原活动度：23.3%。

【临床主要诊断】急性重症肝炎；肝性脑病早期；肝肾综合征？【临床处理主要措施】病重；记录出入液体量；保肝，对症支持；血浆置换疗法；维持水电解质酸碱平衡。

【思考题】(1)该病例肝性脑病的主要发生机制和表现特征（属何种类型）？(2)肝脏在凝血和纤溶过程中的作用？严重肝病导致凝血功能障碍乃至DIC的机制？(3)该病例可能发生水、电解质、酸碱平衡紊乱的主要病理基础？应进行哪些相关检查？(4) 肝性黄疸的发生机制？病例五患者，女，36岁。

反复心悸、心累1年余，复发并加重3天。

1年前，患者无明显诱因出现心悸、心累，未予重视。

后症状逐渐加重，受凉后更为明显，并出现夜间阵发性呼吸困难，伴心前区不适、隐痛，含“速效救心丸”、休息后可有一定缓解，1年前患者离职病休，于院外行非正规治疗（具体不详），缓解不明显。

1月前患者因症状加重入院，经心脏彩色多普勒检查，诊为冠状动脉右房瘘、全心衰，经保守治疗缓解后出院。

3天前，受凉后症状再次复发并加重，伴双下肢明显水肿、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧、上腹饱胀感，遂入院。

查体：T：37℃，P：80次/分， R：24次/分， BP：14.3/10.3kPa(107/77mmHg)。

营养尚可，扶入病房，半卧位，神清合作，皮肤无黄染、发绀，浅表淋巴结未扪及；头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，光反射敏感，口唇轻度发绀，扁桃体（-）；颈软，气管居中，颈静脉怒张，肝颈回流征（+）；呼吸稍浅促，双下肺可闻中等量湿啰音；心尖弥散，心界扩大，心率135次/分，律不齐，胸骨左缘第3、4肋间可闻及粗糙的收缩期杂音，第一心音增强；腹平软，肝肋下3cm、剑突下5cm，质地中等，触痛，脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常；脊柱（-）；双下肢水肿，胫前区凹陷体征（+）；生理反射存在，病理征未引出；肛门、直肠、外生殖器未查。

辅助检查：心电图：快速房颤。

X线胸片：心脏普大（重度），符合先心表现。

心脏彩色多普勒：冠脉右房瘘。

【临床主要诊断】先天性心脏病（冠脉右房瘘）；全心衰；心功Ⅳ级；快速房颤。

【临床处理主要措施】重症护理；心电监护；抗心律失常；纠正心衰；了解有无手术指征？【思考题】（1）结合病例讨论心衰的原因、发病机制及其代偿反应？（2）左心衰和右心衰的临床表现特征？（3）心性水肿的发生机制？病例六患者，女，20岁。

吸入煤气，昏迷、意识丧失半小时。

半小时前，患者出车到工地抢救煤气中毒病人不慎吸入煤气，出现头昏、头痛、恶心、四肢无力，神志恍惚，继而出现呼之不应、意识丧失，无大小便失禁及抽搐，喷射性呕吐两次，为胃内容物，遂急送我院住院。