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手术治疗
对于保守治疗难以成功的二部分、三部分、 四部分骨折应采取手术治疗。手术治疗的目 的是：力争解剖复位、支撑固定、对骨缺损 进行植骨，早期功能锻炼、尽量恢复关节功 能。
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肩关节置换
肩关节置换包括人工肱骨头（PSA）和全肩 关节置换术（TSA），是某些疾患造成肩关 节不可逆损伤或破坏时所采取的一种较为理 想的措施。
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手术入路
手术入路选择三角肌胸大肌肌间沟入路。
标记锁骨、肩峰及 喙突，作切口标记 线。它始自锁骨，
刚处于喙突外侧，
逐步延长，沿三角 胸大肌沟， 直至肱
骨中段三角肌附着
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处。切口将按此线 进行切开
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脱位肱骨头
术中注意避免损伤神经
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截骨
要在肩关节外旋2035度进行肱骨头截 骨。截骨面与肱骨 轴线成45-50度夹角。
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非手术治疗
对肱骨近端骨折采用非手术治疗，并不单纯依照骨 折类型，更重要的是患者对于功能的要求以及是否
有能力进行术后的康复锻炼。从骨折类型讲，复位
后稳定的肱骨近端两部分骨折均可保守治疗。如果
患者对于功能要求不高，或者无法进行术后的康复 锻炼，除非肱骨头脱位，都可以对骨折进行简单整 复后进行保守治疔。一般经过2 —3 周的制动后， 在患者可以耐受的程度下开始肩关节被动活动练习， 最大程度减少创伤性肩关节僵硬的发生
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解剖 – 血供情况
骨外的: 旋肱前动脉 *旋肱后动脉 髓内滋养动脉 大结节的肌肉附着处 小结节的肌肉附着处
骨内的: 丰富的侧枝循环
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解剖 – 血供情况
后内侧血供情况: 内侧柱 > 8mm – 所有肱骨头都存活 所有缺血肱骨头的内侧凸起均< 8mm 内侧柱 <8mm + 骨折移位 >2mm = 肱骨头缺血
① 骨折线向干骺端延伸> 9 mm ； ② 内侧软组织绞链移位>2mm ； ③ 骨折端内侧背侧相对骨干的移位>5mm ； ④解剖颈骨折。
上述情况均预示着骨折暴力对胜骨头血运破坏较大， 术后发生肱骨头坏 死可能性大。国内有学者认为骨折内侧皮质的位移> 2mm ，骨折近端内 侧干冲端长度< 8 mm对脑骨头坏死的预测有较高的敏感性。在我们的临 床观察中，部分肱骨头坏死患者，只要术中复位满意，固定可靠，即使 X线片上显示坏死程度已达Rcat分级III 级，但术后疼痛及功能恢复尚可 接受。
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如果肩关节的两部分均用人工部件替换，就叫人工全肩关节置换术如果只 替换肱骨头的部分，则称作人工半肩关节置换术或人工肱骨头置换术
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肱骨骨头置换的指针：

对于年龄在60岁以上

四部分骨折伴有肱骨头粉碎或脱位

关节面破坏大于40%

Байду номын сангаас有明显骨质疏松

术前通过X线、CT判断肱骨头无修复可能或
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冲洗 置管 缝合
用冲洗器反复冲洗，清除所有血液、凝块和 骨屑
止血 微乔线缝合 予切口下端低位放入硅胶负压引流球
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脱位肩关节、截骨 研锉肱骨髓腔
扩髓、试假体试模 放置骨水泥，放假体
肌腱缝合线固定结节
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术后复查患肢DR
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老年女性，摔伤致左肩部肿痛伴活动受限2天入院， 有明确外伤受伤史，伤后功能活动受限。
如下图所示。
截骨线要精确的控制在肩袖在 大结节的附着点上方
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开髓、扩髓、试装假体
把假体模具与肱骨头相比来选择假体尺寸。 然后把选好的假体头模具按放在肱骨干模具 上，并再次与自然肱骨头每个方位相比去除 模具头。
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在二头肌沟内侧壁钻两个孔，再在二头肌沟外 侧的肱骨干上,钻3－4个孔,用根肌腱缝合线 ，穿过每一个孔
2、查体：左上臂近肩部肿胀明显，局部触痛明显， 可触及骨擦感，上臂抬举受限，肩关节功能活动受 限，Dugas征阳性，上肢牵拉疼痛加剧。左上肢神 经感觉尚可，血运正常。
急诊X线示“左肱骨外科颈并大结节骨折”
完善入院相关检查，行患肢三维CT
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在臂丛麻下行左肩关节置换术，术顺，术后 指导患者行患肢功能恢复锻炼
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手术体位
坐于半沙滩椅位，同时屈膝，头部上抬 25－30度，以降低静脉压，在脊椎及肩 胛骨内侧垫好枕头，以抬高患肢，让患 肩上抬并外移于手术台外，在此处放一 延长托板，需要时，可让患肢按放在其 上，以便休息。
肱骨头缺血坏死机率大
我们均一期积极行肱骨骨头置换
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患者男，63岁，因摔伤致左肩部疼痛伴活动受限6小时余入 院。
入院查体：体温36.5℃ 脉搏78次/min 呼吸20次/min 血 压151/92mmHg，心肺腹部查体未见明显异常。专科情况： 左肩皮肤完好，肿胀明显，局部压痛明显，可触及骨折断端， 左肩关节畏活动，桡动脉搏动良好，末梢正常。
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NEER分型 肱骨头
将肱骨近端分为肱骨头，小结节 大小结节和肱骨干四个 部分
四个解剖部分之间如果 骨折块分离超过1cm或 者两骨折块成角大于 45°均成为一位骨折。
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大结节 肱骨干
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NEER分型
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一般对于Ne e r分型四部分骨折而言，肱骨头坏死率在3 3 %—5 6 % 之 间，三部分骨折亦有1 7 %—3 8 %的坏死率。国内文献报道三部分及四 部分骨折肱骨头坏死率为3 8 % 。肱骨头坏死的放射学预测标准：
肱骨近端骨折
------肩关节置换
九江学院附属医院---李军
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正常的肩关节
肱骨近端由肱骨头、大 结节、小结节和肱骨干 的近端组成，其中大、 小结节与肱骨头的交界 部位，称作肱骨的解剖 颈，大、小结节与肱骨 干的交界部位称为肱骨 的外科颈，肱骨近端与 肩胛骨组成了肩关节。
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冲洗、注入骨水泥、置入假体
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Cable -needle内置式环扎T形加压固定大小结节
把肌腱缝合线横行穿 过结节部及肱骨假 体的孔中。同时利 用缝线来使大结节 复位和稳定，用手 法使它包围假体， 并处于正确位置。 再对小结节用相同 方法复位及固定
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固定结节的目的是要 造成结节与肱骨近端 骨干重叠以造成骨性 愈合。