。
毕业年月
年 月
现在家庭住址
工作单位及部门
何时何地何人介绍参加共产党或
共青团
本人身体
健康情况
学习期间受过何种奖励或处分
本人学历及社会经历
自何年何月起
至何年何月止
在何地、何校（或单位）学习（或任何职）
证明人及
现在何处
自
我
鉴
定
本人签名：年月日
单
位
政
审
意Hale Waihona Puke 见单位负责人签字：
公 章：年月日
成
人
教
育
学
院
意
见
公 章： 年月日
函授毕业生登记表
专业__________________________
层次__________________________
学号__________________________
姓名__________________________
年 月 日
姓 名
性别
民族
贴
照
片
处
出生年月
年月日
籍贯
入学年月
年 月