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渠道是否调配
是□ 否□ 其他
二、快捷支付：
服务收费标准
服务项目
交易手续费收取标准(实时扣收)
接入方式
借记卡
□PC端:%，最低元/笔
□API
□手机端:%，最低元/笔
□收银台□API
贷记卡
□PC端:%，最低元/笔
□API
□手机端:%，最低元/笔
□收银台□API
混合(银联渠道)
□PC端:%，最低元/笔
□收银台□API
商户信息登记表
商户基本信息
公司名称
所属代理商
办公地址
E-mail
签约网址
资质信息
【营业执照】注册号：
起止日期（有效期）:
【税务登记证】编号：
【组织结构代码证】编号：
【法定代表人】姓名：
【法定代表人】身份证号：
【注册地址】：
【注册资金】：
【经营范围】：
【控股股东/实际控制人】：
行业类型
□电商实体 □电商虚拟 □航旅票务 □金融投资□教育□公益
四、信息鉴权：
服务收费标准
信息鉴权
二要素
按笔：元/笔，万元封顶
包年：万元
预存手续费
万元
三要素
按笔：元/笔，万元封顶
包年：万元
预存手续费
万元
四要素
按笔：元/笔，万元封顶
包年：万元
预存手续费
万元
五、融托富：
服务收费标准
项目
费用收取标准
收取对象
信息技术服务费
/年
甲方
交易手续费收取标准
充值
网银支付B2C：,直连银行通道
√甲方
□甲方客户
网银支付B2B：元/笔
在线汇款：元/笔
快捷支付
（借记卡）
手机端：%或元/笔
PC端：%或元/笔
提现
元/笔
√甲方
□甲方客户
身份认证（元/笔）
按笔收费元/笔，万元封顶
包年元/年
甲方
甲方每次预存手续费标准
万元
甲方
风险保证金
人民币元
甲方
充值限额：单卡单笔元 ；单卡日累计元
(如该限额高于银行限额，以银行限额为准)
人民币元/笔（对公）
人民币元/笔（对私）
手续费扣除
扣除方式：实时； 扣除对象：甲方
风险保证金
人民币元（大写元整）
付款方式： □单笔付款 □批量付款 □API接口付款
□开通代付审核验证码功能 绑定手机号码__ __ __ __
□申请快速通道□周六日付款（仅限工行网银B2B充值）交易量预估________万元
□手机端:%，最低元/笔
□收银台□API
交易限额
单笔元；日累计元(风控填写)
风险保证金
人民币元（大写元整）
结算方式
提现方式
□T+（填1以上的整数）
□手动提现 □自动提现
□T+0
□手动提现
备注：
请将表格填写完整，如无请填写“/”；□中如选择请填写“√”，如未选择无需填写。
三、委托结算:
委托付款
交易手续费
提现方式：T+（填1以上的整数）个工作日
备注：1.请将表格填写完整，如无请填写“/”；□中如选择请填写“√”，如未选择无需填写。2.收取对象为甲方时，费用从甲方账户扣收，当账户余额不足时，乙方不再为甲方提供信息技术服务；收取对象为甲方客户时，费用从甲方客户开设的账户中扣收，但甲方有义务将此情况告知并已经客户同意。
销售姓名：联系电话：公司邮箱：
一、网银支付:
服务收费标准
服务项目
交易手续费收取标准(实时扣收)
B2C
借记卡
%，最低元/笔
贷记卡
%，最低元/笔
B2B
元/笔
风险保证金
人民币元（大写元整）
结算方式
提现方式
□T+
□手动提现
备注：
请将表格填写完整，如无请填写“/”；□中如选择请填写“√”，如未选择无需填写。
具体类型: □工资奖金 □保险理赔、分红 □养老金 □货款 □劳务费 □其他__
交易限额(以银行渠道实际限额为上限)
付款对象
单笔限额
累计限额
付款对象
单笔限额
累计限额
备注
□对公
200万元
/
□对私
5万元
20万元
/
结算方式
提现方式
□T+（填1以上的整数）
□手动提现 □自动提现
备注：
请将表格填写完整，如无请填写“/”；□中如选择请填写“√”，如未选择无需填写。
□其他____ __
办公电话
传 真
邮编
业务联系人
联系电话
E-mail
财务联系人
联系电话
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技术联系人
联系电话
E-mail
技术联调QQ
邮寄联系人、电话
合同邮寄地址
风险调单联系人：
联系电话：
账户信息
账户名称
开户银行
账 号
开通支付服务业务类型
业务类型
□网银支付
□快捷支付
□委托结算
□融托富
□代理商
□信息鉴权