/
/
外露长度
0～+10
mm
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
16
预留洞
中心线位置
10
mm
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
尺寸
0～+10
mm
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
17
预埋件
中心线位置
3
mm
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
与模板的间隙
紧贴
mm
/
/
相邻埋件高差
4
mm
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
标高
－10～+2
mm
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
水平
2
mm
/
/
符合设计要求
mm
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
无设计
应为全跨长1‰～3‰
mm
/
/
4
预埋件、预留孔（洞）
应齐全、正确、牢固
/
/
/
5
预埋件制作、安装
符合DL/T5210.1-2012附表B的规定
/
//Biblioteka 6轴线位移≤5
mm
1
2
3
3
1
2
3
2
2
1
7
标高偏差
杯形基础底
-20～-10
mm
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
其它基础模板
±5
严格按照网络继电通讯楼方案中的模板技术措施施工APCC-BJTJ-ZYZD-129
2
上、下层支架的立柱
应对准，并铺设垫板
/
/
/
3
隔离剂
不得沾污钢筋和混凝土接槎处
/
在模板内涂刷隔离剂时没有沾污钢筋和混凝土接槎处
一般项目
1
模板安装
（1）模板的接缝不应漏浆，木模板应浇水湿润，但模板内不应有积水。
（2）模板与混凝土的接触面应清理干净，并涂刷隔离剂；隔离剂涂刷均匀且不得沾污钢筋和混凝土。
/
/
/
/
/
/
/
/
/
施工单位检查结果
项目专业质量检查员：项目专业技术负责人：年月日
/
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
施工单位（章）
项目负责人：年月日
总承包单位审查意见：
总承包单位（章）
专业工程师：项目负责人：年月日
项目监理机构审核意见：
项目监理机构（章）
专业监理工程师：年月日
注：本表一式6份，由施工单位填报，建设单位/项目监理机构、总承包单位各留存1份，施工单位留存4份。
模板安装工程检验批质量验收记录
表5.10.1编号：T-01-06-05-00-01-05-02-01-01
徐佳佳
分包单位
/
分包项目经理
/
施工班组长
陈超
类别
序号
检查项目
质量标准
单位
施工单位检查评定记录
监理单位验收记录
主控项目
1
模板及其支架
应根据工程结构形式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材料等条件进行设计。模板及其支架应具有足够的承载能力、刚度和稳定性；能可靠地承受浇筑混凝土的重力、侧压力以及施工荷载
/
mm
-2
4
6
2
3
5
4
3
2
-3
梁、柱、墙
－5～+4
mm
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
9
垂直偏差
基础
≤10
mm
6
2
4
2
1
2
4
2
1
3
层高
≤5m
≤6
mm
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
＞5m
≤8
mm
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
10
侧向弯曲
基础
≤L/750，且≤20
mm
12
5
4
6
3
10
2
4
2
5
/
梁、墙
≤L/1000，且≤10
mm
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
11
相邻两板面高低差
≤2
mm
2
2
1
2
0
1
0
1
0
2
12
表面平整度
≤5
mm
2
3
1
2
1
2
3
2
4
2
13
预埋管、预留孔中心线位置
3
mm
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
14
预留插筋
中心线位置
5
mm
2
4
1
1
2
3
2
4
1
2
外露长度
0～+10
mm
3
5
4
2
6
2
4
5
7
2
15
预埋螺栓
中心线位置
2
mm
/
/
/
/
/
/
/
/
/
检验批报验表
工程名称：国投新集电力利辛板集电厂一期2×1000MW机组工程编号：GB11-CAPC0605-CM27K3-T0006
致：中咨工程建设监理公司：
我方已完成网络继电通讯楼独立基础与条形基础模板安装（检验批）工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收。
附件：1、模板安装工程检验批质量验收记录
mm
-4
2
4
5
3
2
1
2
1
1
底模上表面
±5
mm
3
2
-1
-3
2
4
2
1
2
3
有装配件的支承面
-5～0
mm
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
表5.10.1（续表）编号：T-01-06-05-00-01-05-02-01-01
类别
序号
检查项目
质量标准
单位
施工单位检查评定记录
监理单位验收记录
一般项目
8
截面尺寸
基础（半径）
±10(－5～+10)
单位（子单位）
工程名称
网络继电通讯楼
分部（子分部）工程名称
地基与基础（混凝土结构）
分项工程名称
模板
验收部位
独立基础与条形基础
施工单位
中国能源建设集团安徽电力建设第二工程有限公司
项目经理
杨荣光
施工执行标准名称及编号
电力建设施工质量验收及评价规程第1部分
土建工程DL／T5210．1-2012
专业工长
（施工员）
（3）模板内的杂物应清理干净。
（4）对清水混凝土及饰面清水混凝土工程，应使用能达到设计效果的模板
/
模板的接缝无漏浆，在浇筑混凝土前，模板用水浇湿润，并且模板内没有积水。模板与混凝土的接触面清理干净，并涂刷隔离剂。
2
地坪、胎模
应平整、光洁，不得有下沉、裂缝、起砂或起鼓
/
/
/
3
梁板起拱(L≥4m)
有设计