****年医师资格实践技能考试临床第一站（考官用）临床医师国家医学考试中心****年*月实践技能考试病史采集例题选登资料来自国家医学考试中心试题编号：030简要病史：男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：梗阻性黄疸(胰头癌)问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①有无肝炎接触史，药物中毒史2分②是否伴有腹痛或腰背痛2分③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况2分④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色1分2、诊疗经过(3分)①内科、传染科诊疗情况2分②影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)①肝炎、肝硬变史1分②胆道疾病史1分③药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：031简要病史：女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：左膝骨关节炎问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系2分②有无关节功能受限及程度2分③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感2分④是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等1分2、诊疗经过(3分)①影像学检查和化验检查结果1分②全身或局部用药情况及效果1分③局部理疗情况1分(二)、相关病史(3分)①膝关节外伤史，手术史1分②结核病史1分③风湿或类风湿病史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：032简要病史：男性,8岁, 突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：右膝化脓性关节炎问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①有无右膝外伤史2分②发热高度，有无其他部位感染性疾病2分③右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系2分④有无游走性关节疼痛1分2、诊疗经过(3分)①实验室检查情况：血常规, 血培养, 关节液检查等1分②影像学检查：膝X线片1分③治疗经过，用药及疗效1分(二)、相关病史(3分)①结核病及接触史1分②风湿或类风湿病史1分③药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：033简要病史：女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：梗阻性黄疸问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①有无肝炎接触史，药物中毒史2分②是否伴有腹痛或腰背痛及发热史2分③是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄2分④食欲，体重和睡眠情况1分2、诊疗经过(3分)①内科、传染科诊疗情况2分②影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)①肝胆系统疾病史1分②胃十二指肠病史1分③药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分备注：手术证实：壶腹周围癌试题编号：034简要病史：女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：胆总管结石并发感染问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射) 2分②是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变2分③发热类型、程度，是否伴有寒战2分④有无肝炎接触史，药物中毒史1分2、诊疗经过(3分)①急诊诊治情况1分②血尿便与黄疸有关的检查结果1分③影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)①肝胆系统疾病史1分②有无上腹部手术史1分③药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分备注试题编号：035简要病史：男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：急性胰腺炎问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度2分②有无进食油腻饮食或饮酒史2分③是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀2分④二便情况1分2、诊疗经过(3分)①内科诊治过程1分②血常规、淀粉酶检查结果1分③影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)①胆道系统疾患史1分②胃炎和溃疡病史1分③酒精性肝病史及药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：036简要病史：男性，40岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛4小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：溃疡病穿孔问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系2分②剧痛发作诱因（生活规律、情绪变化等）及伴发症状2分③饮食、睡眠、体重、二便等情况2分④近日上腹部症状有无加重1分2、诊疗经过(3分)①“胃痛”诊疗情况2分②X线诊断和胃镜检查所见1分(二)、相关病史(3分)①高血压、胃肠疾病及家族史1分②胆道疾病史1分③药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：037简要病史：女性，30岁，右下腹痛伴恶心一天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：急性阑尾炎问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛2分②诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）2分③二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况2分④有无类似发作史1分2、诊疗经过(3分)①其他科室诊疗情况2分②血、尿、便常规结果1分(二)、相关病史(3分)①胃肠道病史1分②尿路结石史1分③妇科病史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：038简要病史：女性，29岁，阴道少量出血，间歇性下腹剧痛6小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：异位妊娠问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况，有无下坠感等2分②月经、婚姻生产史，末次月经情况2分③诱发因素及有无头晕、乏力、恶心、出汗等伴随症状2分④进食和二便情况1分2、诊疗经过(3分)①内外科诊疗情况1分②是否作过妇科检查1分③腹部影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)①有无急腹症史1分②溃疡病及胆道疾病史1分③药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：039简要病史：男性，25岁，急性腹痛，呕吐，停止排便排气2天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：肠梗阻(粘连性，完全性)问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①疼痛部位、程度及性质2分②是否伴有腹胀、肠鸣2分③有无脱水、少尿、发热、感染症状2分④有无腹部手术史1分2、诊疗经过(3分)①急诊诊疗情况2分②腹部影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)①胃肠道病史、蛔虫感染史2分②药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：040简要病史：男性，63岁，右上腹间歇疼痛6年，加重2周要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：胆囊结石问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①疼痛发作时间，诱因，是否饱食后发作2分②疼痛程度、性质，是否向腰背部放射2分③是否伴有黄疸、发热、恶心、呕吐等2分④食欲、二便、体重有无变化1分2、诊疗经过(3分)①发作后诊疗情况2分②影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)①胃十二指肠溃疡病史1分②肝及泌尿系疾病史1分③药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：041简要病史：60岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：胃癌问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①呕血诱因、性质、量，是否与胃液相混2分②隐痛性质、程度、放射，是否与进食有关2分③是否伴有食欲不振、消瘦、乏力2分④饮食习惯、二便情况，有无黑便史1分2、诊疗经过(3分)①内科诊治情况2分②影像学检查和内镜检查结果1分(二)、相关病史(3分)①溃疡病和胃肠道疾病史1分②肝胆胰等上腹部脏器疾病史1分③用药情况及药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：042简要病史：男性，42岁，反复上腹胀满2个月，伴呕吐2周要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①呕吐时间、次数及与腹胀关系，呕吐物的性质、气味和容量3分②诱发因素及伴随症状（有无口渴、尿少、乏力、手足搐搦等）3分③发病后进食，睡眠，二便及体重改变情况1分2、诊疗经过(3分)①上消化道造影，胃镜检查结果2分②内科治疗情况1分(二)、相关病史(3分)①胃、肝、胆病史2分②药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：043简要病史：女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血1天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①呕血的性质、量、次数2分②是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等2分③肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史1分③发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒体重改变1分⑤此次发病之诱因1分2、诊疗经过(3分)①原有疾患(肝病)诊疗情况1分②此次发病后处理经过1分③是否做过上消化道造影1分(二)、相关病史(3分)①胃部疾病史1分②胆道疾病史1分③药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：044简要病史：女性，43岁，上腹疼痛伴返酸烧心1年，黑便2天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：溃疡病出血问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①上腹痛发作季节、诱因、过程、程度、性质2分②诱发因素及伴随症状（烧心、反酸、嗳气）2分③黑便量、色泽及伴随症状（心悸、头晕、出汗）2分④进食、睡眠、体重和小便情况1分2、诊疗经过(3分)①内科、传染科诊疗情况1分②血红蛋白、大便潜血检查结果1分③影像学及内镜诊断情况1分(二)、相关病史(3分)①肝炎、胆道病史2分②药物应用情况及药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：045简要病史：男性，50岁，头晕，乏力3个月，暗红色血便2周要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：结肠癌问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①血便性质与量、次数2分②伴随症状（腹痛、腹胀、腹部包块）2分③是否伴有大便习惯改变2分④是否伴有消瘦乏力，食欲下降，头晕心悸及小便情况1分2、诊疗经过(3分)①内科、传染科诊疗情况1分②血红蛋白，大便潜血和消化道造影，内窥镜检查情况2分(二)、相关病史(3分)①胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史1分②肝胆疾病史1分③药物过敏史或抗凝药物应用史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：046简要病史：男性，67岁，大便带血，伴排便不尽感1个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：直肠癌问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①大便性状、次数，便血色泽、血量2分②伴随症状：腹胀、腹痛和下坠感2分③是否伴有消瘦、头晕、乏力、食欲不振等情况2分④小便及睡眠情况1分2、诊疗经过(3分)①内科药物治疗有无效果2分②检查情况(血红蛋白，大便潜血，肛肠检查) 1分(二)、相关病史(3分)①肠道炎症史1分②既往肛肠炎症及息肉史1分③药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：047简要病史：男性，30岁，大便带鲜血3天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：内痔出血问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①便血情况(量、次数、性质) 2分②诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状2分③有无大便习惯改变2分④食欲、小便、睡眠和体重情况1分2、诊疗经过(3分)①内科诊疗情况2分②肛肠治疗效果1分(二)、相关病史(3分)①肛肠病史2分②药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：048简要病史：男性，58岁，间断痰中带血点伴干咳1个月，要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：左上肺癌(病理证实：鳞癌)问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①血痰特征？量多少？2分②是否伴有刺激性咳嗽、脓痰、气促、胸痛、发烧2分③是否伴有声音嘶哑、头痛、上肢肩背腰等疼痛、肝区疼痛、吞咽困难2分④是否伴有食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况1分2、诊疗经过(3分)①抗生素或抗结核治疗情况，痰细胞检查情况，支气管镜检查情况2分②影像学诊断情况，主要为胸部X片和CT 1分(二)、相关病史(3分)①吸烟史，职业史，石棉、放射性接触史2分②药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：049简要病史：女性，28岁，间断性大咯血，伴有脓痰一周要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：支气管扩张(右中下叶病变)问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①咯血特征、量、次数、颜色2分②诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛伴随症状。