胆囊癌外科治疗的现状与展望彭淑牖牟一平曹利平表1欧洲73个单位724例胆囊癌调查结果分期例数%平均生存期(月中位生存期(月Tis233.1860-T1202.762324T2588.012624T323332.1886T4 39053.8723表2全国胆囊癌临床流行病学调查报告Nevin分期例数%生存率1年3年5年Ⅰ、Ⅰ期单纯胆囊切除术904.88100.098.082.0Ⅰ单纯胆囊切除术2828.4470.065.033.0单纯胆囊切除术+淋巴结清扫49884.054.247.5Ⅰ、V根治性胆囊切除术21166.686.42.80胆囊切除+肝楔形18911.35.01.3切除+淋巴结清扫姑息性切除240000转流术3681.300剖腹探查术2250.500作者单位:310009杭州市,浙江大学医学院附属第二医院(彭淑牖、曹利平;浙江大学医学院附属邵逸夫医院(牟一平胆囊癌病人因有胆囊结石等疾病症状的掩盖,绝大多数就诊时已属进展期,手术切除率低,术后生存期短(表1和表2〔1,2〕。
因而,多数外科医师对胆囊癌的治疗持悲观消极态度。
如1968年Siewert经调查后得出结论“在过去的50年中胆囊癌的恶劣预后状况几乎没有改变”。
Silk等在1989年更是作出了“自从100多年前Stoll发现胆囊癌以来,在胆囊癌的治疗方面几乎没有什么进步”的结论。
1994年,法国的Cubertafond等〔1〕调查了欧洲73个医院后仍然认为“在过去的10年中胆囊癌病人的预后没有得到改善”。
然而,自20世纪90年代以来,胆囊癌的恶劣预后状况已发生了较大的改善,美国和法国的文献报道5年生存率已达25%和26%〔3,4〕。
在日本和中国,随着胆囊癌根治术和扩大根治术的开展,结果更振奋人心〔5,6〕。
一、胆囊癌诊断方面的进展1.影像学诊断:近10多年来,B超和CT的推广应用,胆囊癌的术前诊断率和治愈性切除率上升。
如北京医科大学(现北京大学附属一院1955~1979年间与1980~1994年间相比,术前诊断率从12%上升到85%,治愈性切除率从29%上升到62%〔7〕。
近年来,影像学技术有新的发展,如经内镜超声可排除肠道气体和胆汁粘稠度的影响;三维超声成像可直视胆囊剖面,并通过不同切面的旋转来显示病变的连续性和表面情况;彩色多普勒超声可通过测定病变的血流信号来鉴别其良恶性〔8〕。
螺旋CT可以进行快速连续扫描,较普通CT更为敏感〔9〕。
这些将有助于胆囊癌的早期诊断。
此外,磁共振胆胰管造影(MRCP可清楚地显示胆管受累与否,并具有无创和成功率高的优点,可替代经皮经肝穿刺胆管造影(PTC和经内镜逆行胰胆管造影(ERCP〔10〕。
2.肿瘤标志物:目前尚未发现胆囊癌的特异性肿瘤标志物。
胆囊癌病人血清中癌胚抗原(CEA 的阳性率为54%,糖链抗原(CA19-9的阳性率为81%,但特异性不强,可作为辅助诊断和手术切除后的随访观察指标〔11〕。
3.基因诊断:分子生物学的发展,已认识到细胞癌变是基因的异常激活或失活所致。
在基因水平上诊断和治疗是人类征服癌症的突破点。
目前已观察到胆囊癌及癌前病变中有增殖细胞核抗原(PCNA增高〔12〕,DNA含量增加〔13〕,Ki-67抗原表达〔14〕,bcl-2和p16,p21, p53等基因蛋白表达〔15〕。
这些有助于定量分析细胞异型性,在胆囊癌的早期诊断中有广阔的应用前景,但目前尚未达到临床实用阶段。
二、胆囊癌外科治疗的进展随着手术技术的提高,不少外科医师积极开展了胆囊癌的外科治疗,取得令人振奋的效果。
如Ouchi等〔16〕报道,1960~1978年间与1979~1991年间相比,手术死亡率从12%降到0,治愈性切除率从・76・中华肝胆外科杂志2001年2月第7卷第2期Chin J Hepatobiliary Surg,Feb 2001,V ol.7,No.227%上升到76%,5年生存率从30.4%上升到60.8%。
国外已有中晚期胆囊癌术后生存5年甚至10年者〔17〕。
我们对34例中晚期胆囊癌者行积极的外科治疗,包括肝段切除7例,半肝切除1例,肝门胆管切除高位胆肠吻合4例,肝段切除并肝门部胆管切除高位胆肠吻合6例,肝部分及胰头十二指肠切除(HPD16例。
手术均顺利完成。
17例12个月前手术者,10例仍存活,其中2例已超过30个月,最长达48个月;17例12个月手术者16例仍存活。
我们认为对那些局部进展期胆囊癌病人进行积极的手术治疗,可以改善预后,提高生活质量。
积极的外科治疗主要包括以下几点。
1.积极进行肝十二指肠韧带淋巴结的骨骼化清扫:胆囊癌的淋巴结转移与肿瘤浸润深度密切相关,T1,T2,T3,T4期的淋巴结阳性率分别为0,48%,72%,80%〔18〕。
通过清扫第一站淋巴结和部分第二站淋巴结获得根治性切除者5年生存率明显提高〔19〕。
2.受累胆管的切除:传统的观点认为,胆囊癌累及胆总管发生黄疸者为手术禁忌证。
我们在积极开展肝门部胆管癌手术治疗取得成功的基础上对26例累及肝门部的胆囊癌进行以切除肿瘤重建胆肠引流为主的积极的手术治疗,取得延长生存期、改善生活质量的效果〔20〕。
3.积极开展肝部分及胰头十二指肠切除(HPD术:胆囊癌不仅容易直接浸润肝脏,而且常有胃十二指肠侵犯及胰头后淋巴结转移。
为对这些局部进展期者行治愈性切除,需要作HPD。
Nakamura等〔21〕报道,7例Nevin V期者行HPD后,1、2年生存率分别为57%和28.6%,中位生存期12个月;而对照组1、2年生存率不到6%,中位生存期仅2个月。
Shiral等〔22〕报道17例局部进展期胆囊癌行HPD术后5年生存率达29%,其中10例治愈性切除者达50%。
三、当前面临的主要问题预防性胆囊切除术的适宜时机与术式:目前认为,胆囊结石所致的粘膜增生和化生、胆囊腺瘤是胆囊癌的癌前病变。
Shinkal等〔23〕认为,胆囊息肉少于3个时,息肉直径小于5mm者6%为肿瘤,5~10mm者37%为肿瘤。
预防性胆囊切除术是预防胆囊癌最有效的措施〔24〕。
腹腔镜胆囊切除术具有创伤轻、恢复快的优点,为预防性胆囊切除术的广泛开展提供了技术上的支持。
但胆囊结石和胆囊息肉样病变十分常见,分别占成人总人口的10%和3%~6%,对所有的胆囊结石和胆囊息肉样病变者行预防性胆囊切除术是不现实的。
况且,无论是腹腔镜还是开腹胆囊切除术,都还有一定的并发症发生率,尤其以胆管损伤危害极大。
此外,还有胆囊切除术后综合征等诸问题。
因此,如何准确地确定胆囊癌高危病人有选择性地施行预防性胆囊切除术,是近期亟待解决的问题。
再者,文献报道腹腔镜胆囊切除术发现的隐匿性胆囊癌术后有较高的切口复发率〔25〕,甚至有人认为其预后也较差。
这可能与腹内高压及肿瘤细胞受挤压有关。
但也有不同意见者,如Suzuki等〔26〕认为腹腔镜胆囊切除术虽然增加切口复发率,但对中期生存率无影响,他们分析3561例腹腔镜胆囊切除术中发现的30例胆囊癌,切口复发3例,3年生存率早期病例100%,进展期者达70%。
Ricardo等〔27〕甚至认为腹腔镜胆囊切除术并不增加切口复发率。
Fong等〔28〕认为腹腔镜胆囊切除术发现胆囊癌需积极再次开腹手术。
因此,对术前高度怀疑为胆囊癌者,是否适宜作腹腔镜胆囊切除术?腹腔镜胆囊切除术中或术后发现的隐匿性胆囊癌如何进一步治疗?仍有待进一步研究。
总之,影像医学的发展,将有助于胆囊癌的早诊早治:腹腔镜胆囊切除术的普及,将有助于广泛开展预防性胆囊切除术;对进展期胆囊癌进行积极的外科治疗,可以提高生活质量、改善预后。
深信经过广大医护人员的共同努力,胆囊癌的总体疗效有明显改善〔29〕。
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