问题四：针对这个患者基层能做的辅助检查？
• 血常规 • 胸片 • 心电图
问题五：根据此患者收集的资料初步诊断是什么？
• 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 • 高血压病2级（很高危） • 缺乏运动
• 缺乏规范治疗
诊断可采用Murtagh安全诊断策略
问题六：针对该患者需要和哪些疾病鉴别？
• 支气管哮喘 • 充血性心力衰竭 • 支气管扩张症
或 2 次 以 上 1 次 或 次 以 上 住 院 慢 阻 肺 急 性 加 重 1
( 急 性 加 重 史
)
ห้องสมุดไป่ตู้
（A） 低风险、 少症状
（B） 低风险、 多症状
1 0
mMRC0-1 CAT＜10
mMRC≥2 CAT≥10
症状 （mMRC或CAT）
—— 2017GOLD
慢阻肺的评估—症状(GOLD推荐使用)
•吸入支气管扩张剂后， FEV1/FVC<0.70
肺功能检查是诊断的金标 准
COPD
问题七：慢阻肺综合评估方法
GOLD 2017综合 评估将肺功能去 除，仅采用呼吸 道症状和急性加 重风险来评估A BCD分组。部分 无急性加重的患 者将会被分至 GOLD4级、B组 中。
2
（C） 高风险、 少症状
（D） 高风险、 多症状
•
• • • •
充血性心力衰竭
闭塞性细支气管炎 支气管哮喘 哮喘——慢阻肺重叠综合征 ●●●●●●
问题二：面对这个患者你打算做什么？
------ 首先从问诊开始 1、问诊思路？ 2、问诊主要内容？
1、针对这个患者问诊的思路：可参考RICE问诊法：
• R（Reason）原因，病人为什么来就诊； • I（Ideas）想法，病人对自身健康问题怎么看； • C（Concerns）关注；病人的担心； • E（Expectations）病人的期望。
mMRC问卷
仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响
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慢阻肺的评估—症状(GOLD推荐使用)
CAT问卷
更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的 影响
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慢阻肺的评估
• 根据患者急性加重病史，在去年有因慢阻肺急性加重1次或1次以上住院 • mMRC 呼吸困难问卷为1分 • CAT问卷为7分，属于轻微影响
致的气道和/或肺泡异常引起的。强调了慢阻肺对呼吸道症状的影响。
——慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD指南）2017
病史资料
• • 患者，男性，70岁，因“反复咳痰喘10余年，再发加重1周”就诊。 既往有高血压、脑梗塞病史。
您是接诊医生该如何处理？
问题一：该患者可能的疾病
• • • 慢性支气管炎 慢性阻塞性肺疾病 支气管扩张症
家族史
生活方式、心理及社会因素
早发心脑血管疾病家族史？家族肿瘤史？
运动、饮食习惯、经济情况（对疾病的担心？）
O-客观资料
体格检查：身高 172cm，体重65kg，BMI：21.97，腹围74cm，体温 36.8℃， 脉搏92次/分，呼吸23次/分，血压132/78mmHg。神清，精神软，双侧颈静脉无 充盈、怒张，肝颈静脉回流征阴性，口唇微绀，咽红，双侧扁桃体未见肿大，桶
状胸，两侧肋间隙增宽，肺部叩诊过清音，两肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰
音，未及哮鸣音，心率92次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢无水肿。 辅助检查：血常规：WBC10.2×109/L，N88.6%，CRP 23.5mg/L。胸片：慢支， 两肺局限性气肿改变。心电图：正常范围内。
O-客观资料
书写内容 体格检查 生命体征 健康问题
3、全科问题干预：低盐低脂饮食，加强运动。
P-问题处理计划
书写内容 处理计划
进一步检查计划
治疗计划
肝肾功能、血气分析、血脂、胸部CT、肺功能（痰培养、电解质等）
转诊 氧疗（持续低流量吸氧） 药物应用：抗生素、止咳化痰药（平喘药？雾化吸入？） 降压药物？阿司匹林预防再发脑梗塞？
健康教育
饮食、锻炼 戒烟？家庭氧疗？ 缓解期用药？ 疫苗接种？
2、针对这个患者，问诊的主要内容：
• 主要症状的描述和病情演变； • 既往病史：包括既往有无类似的发作、诊疗情况及既往相关病史；
• 家族史；
• 生活方式、心理和社会因素。
问题三：在初步询问（采集病史）之后的体格检查
面对这个患者准备如何进行体格检查？为什么？ （针对这个患者需要重点查体内容有哪些？）
问题九：慢阻肺转诊指征
• 初次筛查疑诊慢阻肺患者。 • 随访期间发现慢阻肺患者症状控制不满意，或出现药物不良反应，或其他不能 耐受治疗的情况。
• 出现慢阻肺合并症，需要进一步评估和诊治。
• 诊断明确、病情平稳的慢阻肺患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治 疗方案进行必要的调整。 • 随访期间发现出现急性加重,需要改变治疗方案： • 医生判断患者出现需上级医院处理的其他情况或疾病。 • 对具有中医药治疗需求的慢阻肺患者，社区不能提供的。
问题十：该患者后续的健康管理
• 告知病人诊断，目前病情 • 让病人建立对诊断、管理和治疗的态度 • 针对性的健康教育
• 安排随访
问题十一：SOAP病历
S-主观资料
主诉：反复咳嗽、胸闷、气喘10余年，加重1周 现病史：患者10余年前始出现咳嗽、胸闷、气喘，于外院诊断为慢性阻塞性肺疾病，每年发病约 2-3次，住院输消炎类（具体不详）药物治疗后好转。平时偶有胸闷、气喘时自行用万托林喷雾后 可缓解。1周前患者又出现咳嗽、咳痰等症状，痰为白色泡沫样且不易咳出，自行喷万托林，口 服头孢类药物2天，症状未缓解且加重，并伴有稍活动后胸闷、气喘等症状。自发病以来，患者 无发热，精神、睡眠可，食欲可，大小便无明显异常，体重无明显变化。 既往史：高血压病史10余年，最高血压160/100mmHg，平时口服左旋氨氯地平2.5mg qd降血压， 平时门诊配药时测血压正常。有脑梗病史5年，目前无特殊不适。否认糖尿病、心血管病史，否 认肝炎、肺结核发病史，否认手术及外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。 家族史：否认相关疾病家族遗传病史。 生活习惯与家庭、社会背景： 家里做菜口味一般，平时荤素搭配。以前是农民，现平时很少活动，喜欢打麻将。吸烟史30-40 年，后因咳嗽2年前戒烟，之前1天20根。爱人也是农民，家庭和睦，2个儿子，经济较宽松。
社区全科门诊模拟教学——COPD
无锡市人民医院全科医师规范化培训基层实践基地 ——旺庄社区卫生服务中心团队 顾晏新、黄小洁、袁佳欢、周涛
慢性阻塞性肺疾病的全科诊疗思路
旺庄街道社区卫生服务中心
慢性阻塞性肺病（COPD）定义
慢性阻塞性肺病（COPD）是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限 为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气体导
该患者属于C组（高风险、少症状）
问题九：针对该慢阻肺患者的治疗
• 药物治疗推荐 • 稳定期的治疗
药物治疗推荐
C LAMA （首选） +LABA 或+ ICS （肺炎风险）
D LAMA+LABA（首选） + ICS（哮喘-慢阻肺重叠 综合征；EOS增加）
2次或 更多次
或
>1 次导致 住院的 急性加 重 每 年 急 性 加 重 次 数
• 家庭可利用资源
目前疾病诊断
健康相关问题
慢性阻塞性肺疾病急性加重期 脑梗塞后
高血压病2级（很高危）
运动少
COPD规范治疗的知识？ 态度？行为？ 依从性 家庭支持（吸氧？）
P-问题处理计划
1、进一步完善相关辅助检查：肝肾功能、血气分析、血脂、胸部CT、肺功能检 查等。 2、治疗：予吸氧，抗生素抗感染，祛痰药化痰等。
A SAMA 或 SABA (prn)
B LAMA 或 /和LABA
0或1 次 （未导 致住院）
CAT < 10 mMRC 0-1
CAT > 10 mMRC > 2
—— 2017GOLD
稳定期治疗
•教育和管理 •避免各种致病因素 •康复治疗
非药物：
药物：
问题八：慢阻肺的基层治疗决策
慢阻肺分级管理
S-主观资料
书写内容 主诉 起病 本次病情变化和诊治经过 反复咳嗽、胸闷、气喘 起病时间、当时的诊断与治疗、平素药物情况（症状发生的 前后顺序、咳嗽症状持续时间、既往检查结果） 症状变化（诱因？） 伴随症状（胸痛、咯血？） 治疗情况及效果 既往病史 个人史 高血压（控制可？监测频率？） 脑梗塞（服药情况？） 吸烟史（幼年喘息史？粉尘、毒物接触史？） 健康问题
心肺部查体（腹式呼吸？胸式呼吸？心界大小？心脏杂音？）
实验室检查和辅助检查 血常规、CRP 胸片 心电图 心理测量 性格、遵医行为？
A-问题评估
慢性阻塞性肺疾病急性加重期 高血压病2级（很高危）
运动少
A-问题评估
• 主要诊断 • 存在的危险因素及健康问题 • 并发症或其他临床情况
• 患者的依从性
• 闭塞性细支气管炎
• 哮喘-慢阻肺重叠综合征
慢性阻塞性肺病诊断依据
症状
呼吸困难 •进行性加重, •常活动时加重, •持续存在 慢性咳嗽： •间歇性或无症状, •任何类型慢性咳嗽 •咳嗽合并咳痰
危险因素
•吸烟和被动吸烟 •空气污染 •吸水烟、室内生物燃料 •职业粉尘和化学物质 •慢阻肺家族史
肺功能检查