靖远志怀骨伤专科医院
住院患者外出告知书
尊敬的患者：
您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不宜外出。

外出有以下风险，对您疾病、健康甚至生命造成不利影响：
1、您的病情加重或恶化；
2、您原有治疗取得的效果可能丧失；
3、您病情变化时不能得到及时诊治；
4、您可能失去最佳诊治疾病的时机；
5、您可能出现医疗以外的其他意外；
6、其他：
我已向患者解释过此告知书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。

医师签字：签字时间：年月日时签字地点：
鉴于以上原因，我们希望您住院期间不要外出，请您自觉遵守。

医院无权限制您的人生自由，如您坚持外出，请填写如下意见书：患者意见：
医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，本人理解本人外出行为可能出现上述风险及其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。