湄潭家礼医院住院患者外出告知书
姓名：科室：床号：住院号：
本人因________________一事，特申请外出。

外出时间：_____________，外出去向：__________，联系电话：__________________，预计回院时间____________。

一、在医务人员详细告知本人：医院对住院病人的要求，本人的病情以及离院对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：1、病情加重或者恶化；2、原有治疗取得的效果的丧失；3、失去最佳诊治疾病时机；4、病情变化时不能得到及时诊治；5、医疗以外的其他意外。

二、我坚持要求在尚未办理出院手续的情况下暂时外出。

为此本人在此慎重声明：
本人充分了解违反医院要求、擅自离院的危险，包括上述医疗风险以及其他不可预知的风险，本人自愿承担离院外出的一切风险和后果：如外出期间发生任何不良后果本人与医疗机构及医务人员无关。

本人也被告知在擅自离院外出期间如果发生意外时应立即与医院急诊科联系，并当场及时采用各项紧急救治措施。

急诊：120；科室联系电话：
告知医生/护士：申明人（患者或家属）：
时间：年月日时分
湄潭家礼医院住院患者外出告知书
姓名：科室：床号：住院号：
本人因________________一事，特申请外出。

外出时间：_____________，外出去向：__________，联系电话：__________________，预计回院时间____________。

一、在医务人员详细告知本人：医院对住院病人的要求，本人的病情以及离院对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：1、病情加重或者恶化；2、原有治疗取得的效果的丧失；3、失去最佳诊治疾病时机；4、病情变化时不能得到及时诊治；5、医疗以外的其他意外。

二、我坚持要求在尚未办理出院手续的情况下暂时外出。

为此本人在此慎重声明：
本人充分了解违反医院要求、擅自离院的危险，包括上述医疗风险以及其他不可预知的风险，本人自愿承担离院外出的一切风险和后果：如外出期间发生任何不良后果本人与医疗机构及医务人员无关。

本人也被告知在擅自离院外出期间如果发生意外时应立即与医院急诊科联系，并当场及时采用各项紧急救治措施。

急诊：120；科室联系电话：
告知医生/护士：申明人（患者或家属）：
时间：年月日时分。