护理个案学校名称：医科大学班级：级班学生姓名：实习科室：消化内科实习时间：2012/12/10~2013/3/17上海交通大学医学院附属新华医院成人科病人入院评估转诊√步行轮椅陪同者父母√配偶√子女药无不详无淡漠嗜睡面部表情√平静忧郁不能评估语言困难不能评估普通话近视远视√正常弱听√正常上海第二医科大学附属新华医院成人科病人入院评估(续)无不适√稍不适常惧解家属对疾病的认识认识√一知半解一般√美满偶女关系√和睦未做√正常常则缓慢无有上海第二医科大学附属新华医院不思饮食恶心型√正常肥胖增加口腔黏膜√完整破损固定白红紫绀湿冷损频少尿天√异常便秘腹泻√正常√无佛教基督教天主教回教上海交通大学医学院附属新华医院护理诊断项目表姓名　科别内科　病室消化床号24　住院号941388页数＿1＿序号确认日期护理诊断／问题签　名效果评价停止日期签　名①2013/1/2营养失调：低于机体需要量I2013/2/5②2013/1/2焦虑:与担心疾病预后有关I2013/2/5③2013/1/2恐惧：与大量呕血和有关R2013/2/3④2013/1/21有受伤的危险：与呕血便血导致体弱有关R2013/1/3⑤2013/1/20知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。

I2013/2/1⑥2013/1/22睡眠形态而紊乱：与焦虑有关R2013/1/3⑦2013/1/21潜在并发症：休克、窒息Ｉ2013/1/3⑧2013/1/21舒适度改变：与腹胀有关R2013/2/8备注：效果评价　：　Ｒ＝解决　Ｉ＝进步　Ｕ＝不变 Ｗ＝恶化上海交通大学医学院附属新华医院计划护理单姓名＿科别＿内科＿病室消化床号＿24 住院号941388 页数1责任护士＿日期序号护理诊断预期结果护理措施效果评价 日停止日期期　效果　2013/ 1/20①营养失调体重增加注意补充静脉内营养2013/2/512013/2/52013/ 1/20②焦虑与恐惧焦虑减轻 1.加强与病人及家属的沟通，介绍同病区病友，建立战胜疾病的信心2.争取亲属在心理上的支持与配合，对病人的合作及配合给予鼓励肯定3.经常巡视病房，与病人交流，了解病人的需要并及时解决。

4.向病人介绍有关疾病的相关知识。

2013/2/512013/2/52013/ 1/21③有受伤的危险危险未发生 1.向家属解释提醒注意2.经常巡视病房3，移开室内障碍物2013/1/312013/1/32013/ 1/20④知识缺乏 1.讲解疾病和各种治疗、护理的意义、方法、注意事项。

2.组织病人及家属进行小讲课，介绍与疾病有关的知识。

12013/2/12013/ 1/22⑤睡眠形态而紊乱1.保持病室内安静，2.做好心理护理减轻焦虑2013/1/312013/1/32013/ 1/21⑥潜在并发症：休克、窒息1.体位与保持呼吸道通畅2.建立静脉通路，迅速准确的实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施3.及时清理口腔呕吐物，做好口腔护理2013/2/812013/2/82013/ 1/21⑦舒适度改变：与腹胀有关1.遵医嘱给予减轻腹胀药物，2.禁食并进行间歇性胃肠减压，以减轻腹胀2013/1/2112013/1/21症状注：效果评价１，基本解决 ２部分解决　３未解决上海交通大学医学院附属新华医院护理记录姓名科别内科病室消化床号24 住院号941388　页数1日期时间P. I. O.记录（P＝问题　I＝措施　O＝结果）签　名2013/1/20患者男，61岁，因入院前1天无明显诱因情况下出现呕血4次，量不详，为鲜血，不成形，伴有腹胀，无腹痛，无头晕、出冷汗，有面色苍白，无黑蒙、晕厥等不适，昨天夜间到我院就诊，门诊拟“消化道出血”收住入院。

入院时测T 36.6°C，P 82次/分，R 16次/分，BP 90/60mmHg,遵医嘱给予Ⅰ级护理,禁食。

P1.营养失调：低于机体需要量I1.注意补充静脉内营养O：体重略有增加2013/1/2P２焦虑与恐惧:与呕血和担心疾病预后有关I1.加强与病人及家属的沟通，介绍同病区病友，建立战胜疾病的信心I2.争取亲属在心理上的支持与配合，对病人的合作及配合给予鼓励肯定Ｉ3.经常巡视病房，与病人交流，了解病人的需要并及时解决。

Ｉ4.向病人介绍有关疾病的相关知识。

Ｉ５.做好心理护理Ｏ：焦虑和恐惧减轻2013/1/2Ｐ３：有受伤的危险Ｉ1.向家属解释提醒注意Ｉ2.经常巡视病房Ｉ3，移开室内障碍物Ｏ：危险未发生2013/1/2Ｐ４：知识缺乏Ｉ1.讲解疾病和各种治疗、护理的意义、方法、注意事项。

Ｉ2.组织病人及家属进行小讲课，介绍与疾病有关的知识。

Ｏ：病人对自身疾病的认识增加2013/1/２２Ｐ５睡眠形态而紊乱Ｉ1.保持病室内安静，Ｉ2.做好心理护理减轻焦虑Ｏ：睡眠状态好转2013/1/2１Ｐ６. 潜在并发症：休克、窒息17:3Ｉ1.体位与保持呼吸道通畅2013/1/3 010:0Ｉ2.建立静脉通路，迅速准确的实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施Ｉ3.及时清理口腔呕吐物，做好口腔护理Ｏ：好转Ｐ７.舒适度改变：与腹胀有关2013/1/2１Ｉ1.遵医嘱给予减轻腹胀药物，Ｉ2.禁食并进行间歇性胃肠减压，以减轻腹胀症状Ｏ：腹胀消除上海交通大学医学院附属新华医院成人科病人出院评估姓名　科别＿内科消化＿床号＿２４＿住院号＿患者，男，６１岁，入院时间：2013/1/2０出院时间2013/2/５入院诊断：上消化道出血原因待查； 慢性丙型肝炎，肝硬化 胃大部切除术后入院评估：患者主诉主诉一天内呕血5次。

查体：神志清，呼吸平稳，测T 3６.６°C，P ８２次/分，R 16次/分，BP ９０/６0mmHg。

患者于入院前1天无明显诱因情况下出现呕血4次，量不详，为鲜血，不成形，伴有腹胀，无腹痛，无头晕、出冷汗，有面色苍白，无黑蒙、晕厥等不适，昨天夜间到我院就诊，查血常规：128g/L,WBC7.23*10~9/L,N77.8%;凝血功能正常，行腹部CT平扫：腹腔内浸润，食道下段壁厚，请结合临床及进一步检查；心电图：正常心电图。

急诊给予制酸（兰索拉唑），保肝（易善复，谷胱甘肽），止血（凝血酶，生长抑素）等对症支持治疗，20日凌晨1点患者再次呕血数口，量较前稍明显增多，为鲜血，查血常规：WBC7.86*10~8/L，N：68.5%，Hb76g/L,为进一步诊治，门诊拟“消化道出血”收住入院。

病程与治疗结果:患者入院后，完善各项实验室检查，遵医嘱予卧床休息，Ⅰ级护理,并遵医嘱正确实施各项治疗，患者入院后表现出有焦虑与恐惧、知识缺乏、、营养失调、舒适度改变、潜在并发症：休克、窒息；经过解释和相关教育以及对症护理后得以好转。

出院情况：病人情况好转。

出院指导：出院时告知病人及家属办理出院手续的方法，饮食指导、用药指导、并发症的识别和处理、定期门诊随访。

责任护士＿＿上海交通大学医学院附属新华医院健康教育姓名＿科别＿内科消化＿＿床号＿24＿住院号疾病知识指导：向病人及家属讲解引起和加重溃疡病的相关因素。

指导病人保持乐观情绪，规律生活，避免过度紧张与劳累，选择合适的锻炼的方式，提高机体抵抗力。

指导病人建立合理的饮食习惯和结构，戒除烟酒，避免摄入刺激性食物。

饮食指导：吃少渣易消化质软的食物，蔬菜要切碎制软。

避免使用纤维高的根茎类菜。

肉类使用嫩的肉丝肉末制软，采用炖煮蒸等方法。

不用油煎炸的食物，主食以发酵的饮食如面包、发糕及馒头易消化为好。

避免吃坚硬粗糙的食物，如粗杂粮、生菜生果，以及带骨刺的鸡鱼类食物。

少吃产酸产气的食物：如红薯能使胃酸增加，产气食品如萝卜蒜苗等易引起胀气。

禁食强刺激性调味品，如辣椒等。

保持大便通常，避免用力排便，咳嗽等增加腹压。

生活指导：劳逸结合、注意休息，避免过度劳累。

既要重视疾病，积极配合治疗，又要培养乐观心情；由于患病时间长、病情反复以及对预后的担忧，常常精神负担较重，情绪不稳定。

用乐观、积极态度对待疾病、对待人生，往往能收到事半功倍的效果。

识别出血并及时就诊：病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗。

慢性病者定期门诊随访。

责任护士。