[1]李黎.上消化道出血伴休克患者的抢救措施和护理[J]. 当代护士(中旬刊). 2017(09) [2]张雨轩.最新消化内科专科护理技术创新与护理精细化查房及健康宣教指导实用书[J]. 人民卫生出版社 [3]王攀茹.上消化道出血患者的病情观察及护理[J]. 中国实用医药. 2017(24）
13
护理重点2—配合内镜治疗安全管理—术前评估
心理状态：情绪稳定，睡眠一般
09-14 患者好转出院
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病区与内镜护理
心 理 疏 导 心理 心理
术前
认真评估
皮肤
一般
整体 护理
病情
术中
默契配合
生命体征 液体复苏
术后
详细交接
无缝衔接
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护理计划
护理问题 窒息的危险 护理目标 无窒息发生 护理措施 1.平卧头偏一侧，之 黄色垃圾袋于口角 2.床旁备吸引器 1.监测生命体征 2.有效液体复苏 3.监测出入量 观察呕血、黑便的量 性质、次数判断是否 有继续出血和再出血 1.床栏拉起 2.专人陪护，巡视 q1h 效果评价 09-07-16：00患者 无窒息发生。 09-07-16:00 患者 24小时补液量 2800ml，尿量 1300ml 09-0708:30BP119/57m
1.86*1012/L （09-05） 2.08*1012/L （09-06） 2.22*1012/L （09-07） 1.69*1012/L （09-09） 2.12*1012/L （09-10）
8
入院第10天
消化道症状：无呕血、黑便
生命体征：T36.8℃ P 62次/分 Bp 121/68mmHg
护理重点—术中防止窒息
无窒息发生
[8]刘晓霞. 68例上消化道出血患者的临床观察及护理[J]. 世界最新医学信息文摘. 2017(55) [9]尚华.消化内镜治疗上消化道出血患者的护理对策探讨[J]. 基层医学论坛. 2017(24)
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护理重点3—内镜治疗术后管理—术后交接
•避免腹内压增加
•头偏向一侧 •平稳后 床头抬高30°
血容量不足
生命体征平稳
有再出血的可能
后未再出血
mhg，未见出血
09-13-09:00 患者 住院期间未发生跌倒
跌倒的危险
未发生跌倒
恐惧
情绪稳定
心理疏导，介绍成功 案例
讲解疾病饮食药物知 识
09-07-06:00患者情 绪稳定，积极配合治 疗
09-14掌握相关知识
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知识缺乏
掌握相关知识
护理重点
重点一
维持有效循环血容量
重点二
配合内镜治疗安全管理
重点三 护理过程中
术后管理
三大重点
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护理重点1—维持有效循环血容量
患者HR95次/分，Bp88/48mmHg，休克指数1.08
1
建立三路静脉通道
采 取 措 施
2 3 4
予休克体位头 偏一侧 监测尿量 制定合理输液计划
评价：患者低血容量性休克得到纠正，未出现输血输液过多过快 引起急性肺水肿。生命体征、尿量维持在正常范围。
[4]尚华.消化内镜治疗上消化道出血患者的护理对策探讨[J]. 基层医学论坛. 2017(24) [5]司秋霞.上消化道出血经胃镜止血钛夹的治疗后护理[J].当代护士. 2017(08) [6]程孝惠.戴玲.潘学英.老年阵发性房颤患者预后影响因素及护理对策[J]. 护理学杂志2014(15) [7]实用临床护理“三基”个案护理[J]. 2014年10月第1版
个案汇报 一例消化道出血的护理
消化内科 罗旭
1
前言
概念：上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧 带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和 胆管的出血。
病因：消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉 曲张和胃癌。
临床表现：呕血和（或）黑便、失血性周围循环衰竭、 氮质血症、贫血和血象变化、发热等
神志清，精神萎，重度贫血貌，全身皮肤黏膜苍白 T36.3℃ P71次/分，BP107/57mmhg 疼痛0分，压疮10分，跌19分，Autar10分，BL50分 胃溃疡修补史 诊断：上消化道出血
4
入院第2天
09-06-22:21呕暗红色液体及血块，量约500ml,诉心慌 头晕，全身湿冷，予病重，心电监护，予右旋250ml快 速扩容； 23:21呕暗暗红色液体一次，量约50ml，P82次/分， BP93/54mmhg，予以红细胞1U输注。
禁饮禁食8-12H 已禁三天 有所了解 头稍抬高 左侧屈膝 卧位
内镜止 血 术前
讲解手术过程 术中卧位训练
常规心电图、凝血四项 观察生命体征
均正常范围
意识清，血压稳定 头偏一侧，保持呼吸 道通畅 愿意配合治疗
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术中 护理
及时处理呕吐物，防止误
吸、窒息
保持静脉通畅，注意保暖
止血、抑酸、扩容、生长抑素 4.1ml /h泵入 及营养支持治疗
外科会诊：不宜手术，考虑保守治疗
5
入院第3天
02:00~05: 00
持续恶心，呕血四次，
量约 800ml,Bp88/48mmHg
P 95次/分，休克指数
1.08
05：45
急诊内镜： 内镜下治疗： 注射1:10000肾上腺素 热钳电凝止血 钛夹闭合裂口
•生命体征
•禁食1-3d
•粪便观察
•72h内脱
落有再出血倾向）
无 再 出 血 指 征
[10]急性上消化道出血行内镜下金属钛夹止血60例临床护理 16. 齐鲁护理杂志．2014．20(3)：88-90．
成功止血
6
入院第5天
09-09-08:10诉心前区不适，心电图示“房颤”， P84/70次/分， 心内科会诊，后心电图转为“窦性心律” P79次/分。
09-12 10:00予以停心电监护。
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实验室检查
血红蛋白 红细胞
51G/L （09-05） 58*G/L （09-06） 65*G/L （09-07） 51*G/L （09-09） 63*G/L （09-10）
分类：非静脉曲张性上消化道出血和静脉曲张性上消 化道出血。
2
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出血的治疗
静脉曲张性出血的治疗
1、硬化剂注射治疗 2、套扎治疗 3、组织粘合剂注射治疗
非静脉曲张性出血治疗
1、药物喷洒 2、机械止血法（钛夹） 3、热凝固法
4、局部药物注射
3
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一般资料(住院号17026676)
赵如元，男，82岁
因“呕鲜红色液体约150ml,伴解黑便3次量约为400g”