模板支撑系统施工验收记录表
工程名称：楼层：
施工单位：
监理单位：
年月日
项次
检查验收部位
检查（实测）情况
验收
结果
1
模板工程专项技术方案是否经施工单位技术负责人、总监理工程师审批（高大模板方案是否经专家论证审查）
已编制专项方案，已通过经技术总工审批。
2
搭设模板系统搭设前是否进行技术交底
已进行了详细的安全、施工技术交底
3
材料选用是否符合专项施工方案设计的要求
符合设计要求
4
是否设置立柱底部垫板、顶部可调支托等
垫板底部、顶部支托。
5
立柱的间距、排距是否符合施工组织设计的要求
符合设计要求
6
立柱接长是否全部采用对接
立柱全部接长全部采用对接
7
是否设置纵横向扫地杆
扫地杆纵横连接按方案要求贯通。
8
扣件拧紧字撑
按照方案要求设置剪刀撑
10
是否与建筑物进行牢固连接
11
作业面孔洞及临边是否有防护措施
临边防护搭设完善。
12
垂直作业上下是否有隔离防护措施
硬防护隔离。
验收意见：
技术负责人：监理工程师：
安全员：质检员：
封面
档号
编制单位
编制部门
密级
保管期限
共1卷第1卷