病历书写的文字要求
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中文书写
病历的修改
修改权限：
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。
修改要求：1、要保留原记录清楚、可辨，并注明修
改时间，修改人签名；2、不准采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹；3、每页≤两处;每处≤ 两个字，或一 个词。
禁止修改的内容：病史中的诊断和时间、诊
病史和知情同意书的签署
患者不具备完全民事行为能力者因病无法签字时，应当 由其授权委托人签字
病史和知情同意书的签署
为抢救患者，在法定代理人或被授 权人无法及时签字的情况下，可由医 疗机构负责人或者授权的负责人签字。
病史和知情同意书的签署
因实施保护性医疗措施不宜向患者 说明情况的，应将有关情况告知患者 近亲属，由患者近亲属签署知情同意 书，并及时记录。患者无近亲属或近 亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或关系人签署同意书。
《病历书写基本规范》 要点解析
病历的概念
是指医务人员在医疗活动过程 中，形成的文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和。
包括门（急）诊病历和住院病历。
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病历与病案概念区别
病历是指病人在诊疗期间，所有诊疗资料 逐渐累加的动态记录，是持续运行状态。
病案是指病人诊疗终结，所有诊疗资料送 病案科，经编码、整理、装订成卷并归档 后称之为病案，是终末静止状态。
卫生部2002年版
《病历书写基本规
卫生部2010年版
范（试行）》 《病历书写基本规范》
卫医发【2002】190号
卫医政发【2010】11号
黑龙江省卫生厅
《黑龙江省病历书写规范》
2008年2月第一版
2010版病历书写新特点
病历书写基本规范的“十二字原则”
客观 真实 准确 及时 完整 规范
病历书写的文字要求
法定代理人 委托代理人
法定代理人：一级：父母、配偶、子女；二级：（外）祖 父母、兄弟姐妹；三级：其他亲属。不是并列选择关系， 而是依次优先关系。
委托代理人：是基于当事人、法定代理人的授权，而非法 律规定，只能在被代理人授权范围内活动。
病史和知情同意书的签署
对需取得患者书面同意方可进行 的医疗活动，应当由患者本人签署知 情同意书。
住院病案首页填写要求
入院时情况：危、急、一般 危：指病人生命体征不平稳，威胁病人生
命，需立即进行抢救者。 急：急性病；慢性病急性发作；急性中毒
和意外损伤，需立即作出明确诊断和治疗 的病人。 一般：指危、急情况以外的病人。
住院病历首页填写要求
入院诊断：病人住院24小时内，住院病历的确定 诊断或主治医师首次查房的确定诊断。 入院后确诊日期：①病人住院以后被确定诊断的 具体日期。②入院前与入院后诊断一致时，入院 日期就是确诊日期。③出院时仍未确诊的可以不 填写确诊日期。 主要诊断：指本次入院治疗过程中解决的对身体 危害最大，花费医疗精力、费用最多，住院时间 最长的疾病诊断。
沟通记录
入院后沟通：在患者入院72小时内至少一 次，由主治医师完成；
住院期间沟通：由科主任或治疗组负责人 完成；
出院前沟通：经治医师完成。
沟通记录告知内容
患者的病情；医疗措施及理由；疾病和 治疗措施面临的医疗风险；有无其他可 替代的医疗措施；相关诊疗费用；医疗 活动中其他应告知的内容。
什么态。
特定诊疗前的规定
手术、有创操作、内窥镜操作及治疗、 介入治疗、血液透析、输血等之前应 检查乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病 毒、梅毒螺旋体。
特定传染病化验检查具体要求
门诊检查应书写门诊病历； 三个月内同级医院互认； 急诊手术先按感染进行（术前留血样送检）； 血液透析与输血治疗（连续≥6个月、间断≥1个
沟通记录
需患者签署意见的内容：手术、特 殊检查、特殊治疗。
沟通记录的注意事项
书面告知切忌使用两种笔体、两种颜 色的笔迹；
告知时不知签字人是何人；
患者不表示积极配合视为不同意；
患者对选择不做选择，要求医方对其 进行取舍，视为否定。
沟通记录的书写要求
在专用表格上记录，患者或家属签署 意见并签名；
□进修医务人员由接纳医疗机构，根据其胜任本专业工作实 际情况认定后书写病历。
病史和知情同意书的签署
完全民事行为能力人与限制民事行为能力人
18岁以上，具有完全民事行为能力，可进行独立民事活动， 为完全民事行为能力人。例外：年满14周岁......
不能完全辨认自己行为的精神病人、呆傻智障者和10周岁 以上的未成年人，为限制民事行为能力人。
同时在查房记录或病程记录后有沟通 情况的记载，在病程记录中不要求患 者或家属签名。
目前沟通记录中存在的问题
沟通的内容空洞，无意义； 把“后果自负”几个字当成护身符； 医生、患者签字均不及时； 模板中所列条款较多，未进行选项； 只有电脑生成时间，患者签字未书写时间； 看不出患者知的是什么情，也看不出表的
断、生命体征、各种检查结果、医嘱、个人一般 信息、首页客观项目。
（进修）、实习、试用期医务人员
不能书写的病历内容（12种）
入院记录及表格式住院记录 首次病程记录 手术记录 阶段小结 交(接)班记录 转出(入)记录 抢救记录 死亡记录 死亡病例讨论记录 危重症病例讨论记录 疑难病例讨论记录 会诊记录
病历是病案的形成过程；病案是病历的最 终结果。
病历书写
医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊 断、治疗、护理等诊疗活动中获得的相关 资料，进行归纳、分析、整理，形成记录 的行为。 病史 体格检查 CT 急性胆囊炎 手术
※病历书写是一种医疗行为。既是医师的本职 工作，也是义不容辞的责任。
病历书写基本规范版本变化
月，需重新检查）；
患者拒绝
住院病案首页填写要求
项目准确详细，不得空项； 职业：须填写具体的工作类别（如公务员、公司职员、教师、记
者、煤矿工人，不能笼统填写工人）
身份证号： 出生地：具体填写到“县”； 地址：工作单位及地址、户口地址、联系人地址； 转科科别：超过一次以上的转科，用 连接。