******医院
住院病人跌倒/坠床危险因素评估表
科室：______ 床号:_______ 姓名:________ 性别:_______ 年龄:_______ 住院号:_________
诊断：______________________________ 入院日期：_____________________________
注:
1、最高分10分；最低分1分；经评估患者有上表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”；总评分小于2分为低度危险；2-3分为中度危险；评分≥4分为高度危险，需列为护理问题—高危性伤害/跌倒/坠床，执行相关护理措施.
2、患者入院初次评估后，每周评估一次，患者病情变化随时进行评估。
危险因素（可多选）
分数
评估日期
`
最近一年曾有不明原因跌倒经历
1
<
意识障碍
1
视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等）
…
1
活动障碍、肢体偏瘫
2
《
年龄（≥65岁）或（≤10岁）
1
；
体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或座椅）
1
头晕、眩晕、体位性低血压
1
·
服用影响意识或活动的药物：
5、告知患者及家属24小时陪伴，尤其在患者活动锻炼时应有人陪伴，若离开请
与责任/值班护士联系 □
6、必要时使用约束带 □
7、病区地面保持干燥，设有提醒标识 □
8、通道、楼梯处应避免堆放杂物，保持通畅 □
9、加强观察巡视 □
10、其他措施___________________________________________________
□镇静安眠剂□降压剂□利尿剂□散瞳剂
□麻醉止痛剂□阵挛抗癫剂□降糖剂□其他
1
…
住院中无家人或其他人陪伴1总分： Nhomakorabea10
。
评估者签名：
(
患者或家属签名：
实施措施： 1、在病人床头悬挂“防跌倒”标识 □
2、呼叫器及用物放置病人易取处，教会使用呼叫器 □
3、为避免发生坠床加放床档 □
4、昏迷或不清醒的患者实行适当的肢体约束 □