有皮肤受损的危险-压疮：与长期卧床有关。
I:
1、评估病人全身营养状况、皮肤情况。 2、定时协助病人更换体位，并按摩骨隆突出部。 3、及时更换潮湿衣被，并及时擦洗局部。 4、勤剪指甲，防止自伤。 5、加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机 体抵抗力。
O:
评价：病人皮肤无破损。
护理诊断、措施、评价 P10:
O:
护理诊断、措施、评价 P7:
潜在并发症——感染：肺部、颅内、尿路感染 有关
I:
1、严格执行无菌操作。 2、合理使用抗生素。 3、减少探视。 4、正确护理气管切开及其他管道。 5、做好脑脊液漏的护理。
O:
评价：目前无感染发生
护理诊断、措施、评价 P8:
有受伤的危险：与坠床、非计划性拔管有关。
I:
O:
评价：患者目前未发生脑疝
护理诊断、措施、评价 P4:
引流异常：引流管脱落、扭曲，引流袋位置 过高或过低。
I:
1、术后病人，立即接引流袋至于床头。 2、保持引流通畅，引流管不可受压、扭曲、折叠。 3、适当制动头部，翻身及护理操作时避免牵拉引流 管。 4、每天更换引流袋，并准确记录引流量、色。 5、引流袋一般放置两天即可拔管，以免逆行感染。
有深静脉血栓形成的危险---与下肢缺少运动 有关
I:
被动肢体按摩 密切观察足背动脉搏动、末梢循环及皮肤温度
O:
评价：患者目前未发生深静脉血栓
护理诊断、措施、评价 P11:
便秘
I:
予鼻饲富含高纤维的流质 充足的水分，保持大便通畅 予环形按摩腹部 提供适宜的排便环境
O:
患者目前进食肠内营养液，无大便。
O:
评价：体温波动在36.0~39.7（腋下）℃
护理诊断、措施、评价 P6:
清理呼吸道低效：与痰液无法排出有关。
I:
1、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 2、翻身时予以拍背，使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 3、吸痰前予过度通气，每次吸痰时间＜15秒，防止 脑缺氧。 4、痰液粘稠时予雾化吸入或气道湿化。 5、气管切开者注意无菌操作，做好气管切开护理。 6、鼻饲喂饮食时抬高床头，进食1小时内 不搬动病人，防止食物反流入气道。 评价：呼吸道通畅。
一例脑外伤术 后病人护理查 房
滨湖区中医院外科
耿立 2014-1
总纲
病史汇报 护理
• 入院情况
• 护理问题
• 患者现状
• 护理措施
• 评价 • 总结
入院情况介 绍
患者，郁**，男，62岁。因“高 处坠落致头部外伤半小时”于 2014-1-5急诊入院。查体：患者 GCS6分，双侧瞳孔等大等圆，对 光反射均存在.查头颅CT示：双侧 额颞顶部脑挫裂伤伴硬膜下血肿， 弥漫性脑肿胀，以左侧为主，中线 略右偏。腹部B超未见明显异常。 因病情危重,急在全麻下行“左侧 开颅探查 硬膜下血肿+脑挫裂伤灶 清除 去骨瓣减压术”。
O:
评价：引流管引流通畅。
护理诊断、措施、评价
P5:
中枢性发热：因丘脑下部、脑干、上颈髓损害 或病变，导致中枢性体温调节失常。
I:
1、监测病人体温，38℃以上予降温措施（冰袋或 酒精搽浴） 2、降温30分钟后复测体温并记录。 3、体温仍不下降者可用低温冬眠治疗，降低体温。 4、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量 饮食，以补充机体消耗的热量和水分。 5、加强口腔护理，定时翻身。
O:
评价：生命体征平稳
护理诊断、措施、评价 P3:
潜在并发症：有脑疝形成的危险，与血肿压迫 脑组织与颅内压增高有关
1、严密观察生命体征、瞳孔、意识变化 2、床头抬高30°，绝对卧床休息 3、保持病室安静，控制探视 4、血压升高应及时通知医生，使用降压药物，使 血压在理想状态 5、避免颅内压增高
I:
1、卧床病人使用气垫床。 2、协助病人体位时动作轻稳，方法正确。 3、对躁动病人予四肢约束，不可环形缠绕肢体， 松紧以容纳一指为宜，防止造成肢端血液回流障 碍，肢体远端缺血坏死。必须派专人看守，必要 时遵医嘱给予镇静剂。
O:
评价：对病人使用的保护措施妥当有效。
护理诊断、措施、评价 P9:
护理诊断、措施、评价 P1:
知识缺乏：与缺乏疾病和手术相关知识有关。
I:ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1、向患者家属讲解此疾病的一般过程。 2、介绍手术目的、方式和术后注意事项。
O:
评价：患者家属理解并能配合医护工作。
护理诊断、措施、评价 P2:
颅内再出血：与意识改变、瞳孔变化、生命 体征变化有关。
I:
1、监测生命体征、意识、瞳孔变化，及时汇报医生。 2、避免颅内压增高
入室情况介绍
患者于20:02术毕安返 病房，头部敷料干洁在位， 带入头部引流管、气管插 管、尿管、深浅静脉通路 各一根，均在位有效。术 后予低流量吸氧、各项心 电监护、补液等对症治疗。
护理诊断 措施.评价
护理诊断
1知识缺乏 2颅内再出血 3脑疝
护理 诊断
4引流异常 5中枢性发热 6呼吸道低效 7潜在并发症：有感染的可能 8有受伤的危险 9有皮肤受损的危险-压疮 10有深静脉血栓形成的危险 11便秘
小结
目前患者仍处于昏迷状态，呼吸，血压平稳，心率，
体温，SPO2正常，在外科继续治疗

敬请各位老师给予指导，不足之处 给予补充，谢谢