二）高血压患者随访流程图
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠 期或哺乳期妇女 有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况 血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重 · 评估上次随访到此次随 访期间症状 · 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各 项辅助检查结果 · 测量体重、心率，计算 BMI · 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等 · 评估患者服药情况 按期随访
二、工作范围和内容
1、范围：在辖区已建立居民健康档案 的人群中开展。 2、内容 ： 1）建立慢病档案：发现管理高血压、 糖尿病及高危人群为主 县卫生局尽快发文落实35岁以上居民 实行门诊首诊测血压规定
二、工作范围和内容
2）定期随访： 高血压、糖尿病等每季度随访1次， 填写随访表 随访、健康行为指导及管理率不低于 80% 高危人群每半年随访1次 ， 随访不低于80%，管理率及提供行为 指导率不低于90%。

二、服务内容
三）健康检查 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康 检查
具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务 规范》健康体检表
三、服务流程
一）高血压筛查流程图
第一次发现 收缩压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 去除可 能引起 血压升 高的原 因3天后 复查 若高于正常， 即收缩压 ≥140mmHg和 （或） 舒张压 ≥90mmHg 有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况 若确诊高血压 纳入高血压患者 管理
二、服务内容
二）随访管理：原发性高血压，每年提供至少4次。
1.评估是否存在高血压危急症状 ：是转诊，否 2.不需紧急转诊者询问随访期间的症状 3.测量体重、身高，计算体质指数（BMI） 4.询问患者生活方式 5.了解患者服药情况 6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进 行评估和分类干预 7.对所有的患者进行有针对性的健康教育
二、工作范围和内容
3）危险因素控制、干预及效果 评价 4）全民健康生活方式行动：开 展以控制慢病危险因素为核心 内容的健康生活方式行动 。
工具开发
体重管理两把尺子
控油限盐健康厨房工具
健康生活方式
行动简介
行动主题：和谐我生活，健康中国人 行动口号：我行动，我健康，我快乐！ 第一阶段行动内容：健康一二一 “日行一万步，吃动两平衡，健康一辈 子” 行动主题歌：健康一二一歌 行动徽标的制定 全民健康生活方式行动隆重启动
四、服务要求
四）积极应用中医药方法： 开展健康管理服务 五）加强宣传： 居民愿意接受服务 六）服务入档案： 每次提供服务后记入患者的健康档案
五、考核指标
一）高血压患者健康管理率 ：发现指标
二）高血压患者规范管理率 ：管理指标 三）管理人群血压控制率 ： 效果指标
六、高血压患者随访服务记录表
见附件：高血压患者随访服务记录表
27.9
26.5
18.8
19.3
18.6
% 15
10 5 0
2002年 2009年
合计
女性
农村
慢性病防控主要思路
三个 人群 一般人群
行为危险因因素
高危人群
高危现象
患者
疾 病
三个 环节
• • • • •
吸烟 膳食不合理 酗酒 缺乏运动 精神压力 与紧张
•高血压 •糖尿病 •高血脂
•冠心病 •脑卒中 •数种肿瘤
他酮 家人同事支持，避免二手烟。
三、相关要求
心理平衡
减轻精神压力，保持平衡心理 保持乐观情绪、减轻心理负担； 克服多疑心理、纠正不良性格
四、人群分类
1、一般人群 ： 除慢病和高危人群以外的人群 2、慢病患者：高血压、糖尿病、 冠心病、脑卒中、 慢性阻塞性肺部疾病 其他疾病等
四、人群分类
3、慢病高危人群：
二、服务内容

高血压危急症状 ：有以下情况之一者 1、 收缩压≥180mmHg和（或） 舒张压≥110mmHg； 2、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视 力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧 3、处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常 4、存在不能处理的其他疾病时， 处理：处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者 · 出现哪些异常时 应立即就诊 · 进行针对性生活 方式指导 · 每年应进行1次较 全面健康检查
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
高危人群
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
三、服务流程
二、服务内容
如何对高血压患者进行评估和分类干预 1、满意：血压控制正常、无药物不良反应、新发并发症 或原有并发症无加重的患者。 干预措施：预约进行下一次随访时间 。 2、不满意 ：第一次出现收缩压≥140和（或）舒张压 ≥90mmHg，或药物不良反应， 干预措施：更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 3、不良反应或并发症：连续两次出现血压控制不满意， 药物不良反应难以控制，新的并发症或原有并发症加重， 干预措施：转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况
收缩压
﹤120 120～139
和
或 或 或 或
舒张压
﹤80
80～89 ≥90 90～99
≥ 140 140～159
2级高血压（中度）
3级高血压（重度） 单纯收缩期高血压
160～179 ≥180
≥140
或 或
和
100～109 ≥110
﹤90
糖尿病诊断标准
1、糖尿病: 任意时间血糖浓度≥11.1mmol/L 空腹血糖（FPG)水平≥7.0mmol/L 或
中 危
1、高血压2级 或 2、高血压1级 伴1～2个危险 因素
高 危
1、高血压3级或 2、高血压1级或2 级伴≥3个危险因 素 3、靶器官损坏或 4、临床疾患
六、实施时间
1、 自2009年年底前起 2、依据建立居民健康档案工作的 开展情况，逐年逐步覆盖全区 95%以上的高血压、糖尿病患者 和高危人群
（二）技术路线
35岁以上社区人群健康 档案慢性病相关信息 个人慢性病风险评估
人群分类
一般人群
健康教育 与健康促进 全民健康生活 方式行动
高危人群 群体干预：健康促
进与健康维护 个体干预：行为改 善与危险因素控制
慢性病患者 按病种的 疾病管理
不同人群管理指标要求
人群 管理指标 膳食和身体活动等行为指导 体重管理率 半年随访率 随访人群基本管理率 随访人群膳食和身体活动等行为指标 启动年工作要求 不低于90% 不低于60% 不低于80% 不低于95% 不低于80% 第3年工作要求 不低于95% 不低于80% 不低于90% 不低于95% 不低于90%
二、服务内容
1） 超重且中心性肥胖：
BMI≥24kg/m2 或腰围男性≥90cm，女性≥85cm
2）正常高值血压： SBP：130-139mmHg或DBP：85-89mmHg 3 ）血脂异常： TC边缘升高≥5.18或TG升高≥2.26mmol/L 4）空腹血糖受损： 6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
四、服务要求
一）如何筛查和发现高血压患者： 社区卫生诊断和门诊服务等途径 二）高血压患者的健康管理： 由社区、乡（镇）医生负责 主动与患者联系，保证管理的连续性 三）随访方式： 门诊就诊、电话追踪、家庭访视等。
•血糖
•体重过重 及肥胖
三种 手段
健康促进
健康管理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
疾病管理
自治区慢性病 管理实施方案
自治区慢性病管理实施方案
一、工作目标 二、工作范围和内容 三、相关要求 四、人群分类 五、社区高血压管理流程图 六、实施时间 七、工作评估和绩效考核
一、工作目标
1、收集慢病信息 ：对高血压、糖尿病、慢 性病高危人群建立档案，达到95%以上 。 2、推广“健康体重”和“血压管理”适宜 技术 。 3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和 管理 ，管理率和随访率达到90%以上 。 4、开展居民健康生活方式的健康指导，健 康指导率达到90%以上 。

三、相关要求
限酒指导 告诫饮酒的危害，高血压、糖尿病患者不 要饮酒 如饮酒则少量：白酒 ﹤ 50ml/d 葡萄酒﹤100ml/d 啤酒 ﹤ 250ml/d
三、相关要求
戒烟指导：高血压、糖尿病患者戒烟
宣传吸烟危害，让患者产生戒烟愿望。 突然戒烟法 戒断症状明显，用尼古丁贴片、安非
2型糖尿病患者 健康管理服务规范
2型糖尿病患者健康管理服务规范
一、 服务对象 二、 服务内容 三、 服务流程 四、 服务要求 五、 考核指标 六、2型糖尿病患者随访服务记录表
一、服务对象
辖区内35岁及以上 2型糖尿病患者