10
6.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签名的记录
10
7.危重病人应有病危通知单
5
8.所有死亡病例应签署尸检知情同意书
20
辅助检查
10
1.住院48小时以上要有血、尿常规化验结果
5
2•已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录
单项否决
3.辅助检查报告单粘贴整齐规范、准确无误，异常结果有标记
2/项
5/次
4.输血或输血制品当天应有输血病程记录（内容包括输血指征、种类及数量、有无 输血反应等）
5/次
5.有创检查（治疗）操作记录应有操作者在操作结束后即刻完成，内容记录规范（操
作过程、有无不良反应及术后注意事项等）
5/次
6.危重患者病程中未记录向其近亲属告知的相关情况，无家属签字
5/次
死亡抢救记录
10
2-5/项
上级医师查房
记录及日常病
程记录
10
1•主治、副主任（主任）医师首次查房记录按规定时间完成，内容规范
5-20/次
2.病程记录内容规范（记录病情变化连贯、诊疗措施及效果 、辅助检查结果及临床 意义、会诊原因及执行情况、医嘱更改及理由等）
2-5/次
3.危重患者未在规定时间记录病程记录或上级医师查房记录
死亡病历质量评分表质控时间：年 月 日
科别：
患者姓名：病历号：责任医师：
质控人员签名
书写项目
项目
分值
检查要求
扣分情况说明
扣分分值
病案首页
5
各项目填写完整、正确、规范
1/项
住院病历
10
主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查及入院诊断符合规 范要求
2-Байду номын сангаас/项
首次病程记录
10
病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划及健康宣教内容符合规范要求
20
1•死亡24小时内完成
20
2•记录内容完整规范（内容除同岀院记录内容要求外，应记录病情演变、抢救经过、 死亡原因、死亡事件具体到分等）
2-5/项
死亡病例讨论
记录
20
1.死亡后一周内完成（未确诊病例需死亡后24小时内完成）
20
2•记录内容完整规范（记录具体讨论意见及主持人小结意见等）
2-5/项
知情同意书
1.死亡抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录（加以注明）
5-10/项
2.抢救医嘱应在抢救结束后即刻据实补记，抢救医嘱与抢救记录内容一致
2-5/项
3•抢救记录内容完整、规范（病情变化情况，抢救时间及措施，重要化验及检查结 果分析、参加抢救人员姓名及职称、在场家属对抢救的意见等）
2-5/项
死亡记录
4.住院期间检查报告单完整无遗漏（与医嘱相一致）
5
5•辅助检查申请单填写内容规范，无空项
2/项
书写基本规范
10
1.严禁涂改、伪造病历记录
单项否决
2.病历内容应客观准确不得互相矛盾
5/处
3.病历中严重拷贝错误
单项否决
4•在医疗文书中严禁模仿他人签名
10
20
1•手术、麻醉、输血及有创操作应有患者签名的同意书
单项否决
2.使用自费项目应有患者签名的知情同意书
10
3.非患者签名的应签署授权委托书
10
4.同意书内容规范（说明医疗风险、替代医疗方案等），有医师签名及签字时间； 手术同意书应有术者签名
2-5/项
5•拟定手术方式及手术范围与实际实施情况相符，若有变动，应另有交待、签字