无证、执助人员直接安排 值班的每发现一名扣1分； 按病区每病区3名执医参 加值班，全院每少一人扣0.1分（按医院实际在册人 员计算）
（2）核心制 度知晓程度
核心制度，做到人人知晓
（3分）
随机抽查医务人 员10名笔试核 心制度名称等
每缺考一人扣0.3分；每 张答卷回答少于12项的， 每少一项扣0.1分
是否开展了ABO正反定型、RhD、交叉配血、输血 前感染性标志物 的检查，有输血 史的和短期内要 多次输血的应开 展不规则抗体筛 查
查输血兼容性报告内容是 否100%完整，是否按检查 要求执行，每少一项扣0.5分
（3）质量安 全管理及查 对制度
定期开展医疗质量安全教育 培训和质量安全检查、点评； 查对制度的落实情况按浙邦 医字[2019]7号文件第十条 规定执行
（6分）
（1）现场查看 医务科工作条件 科长任命文件及 其专业、职称和 到岗时间
（2）随机抽查1 个月质控台账
（按照浙邦医字
（2019） 9 号文 件执行）
无专职医务科长的扣3分， 属非医学专业扣2分；符 合预备要求的医务科长， 但超过7月31日以后入职 的，每超过一个月扣0.25分，不足月的按日拆算（以 合同和工资发放时间为 准）无专职质控或也未指 定2-3名科主任定期质控 扣1分；质控台账按月完 成，每缺一个扣0.25分， 每缺1项扣0.05分
查抢救流程、记 录，急诊科或1 个临床科室随机 抽查；抢救器械 和药品是否齐 全，品种、数量 是否符合规定
有抢救的流程，药械齐备， 抢救有记录，每发现一项 不合格扣0.5分
科室人员配备情况检查近3 个月的急诊科排班表，并检 查在岗情况。
（2分）
现场检查
有急诊科的单位，必须有 执医排班表；另有患者就 医完善的登记，时间精确 到时、分，每项各1分， 发现不合格处，按比例扣 除
院内急诊会诊随时到场
（2分）
现场检查
模拟通知会诊，计算时间， 十分钟内得分，超出时间 不给分
（5）术前讨 论制度
严格执行术前讨论制度
（5分）
随机抽查5份手 术病历（包括在 院、出院病历）
每少一次扣1分；讨论发现 一处不规范扣0.1分
2
（6）死亡病 例讨论制度
无严格的用血管理、登记 制度不给分，登记有差错 扣1分
除急诊用血外，临床用血申 请及审核是否按规定进行审 核（2分）
查输血病历是否 进行审批；审批 是否规范；病历 中有无输血的 前、中、后记录
未审批不得分；审批不规 范扣1分；病历中无输血 记录扣1分，每少一次扣0.5分
输血前的输血兼容性检测管 理（2分）
（3）归档 病案
＜1＞病案质量
90分以上为甲级病历；
80-89分为乙级病历；
80分以下为丙级病历
甲级率大于90%
（10 分）
随机抽查5份 甲级份数 乙级份数 丙级份数 甲级率（％）
甲级率小于90%,按每少 5%扣0.2分；每出现一份 丙级病案扣2分
＜2＞首页质量及首页编码 确保首页完整性和准确性； 疾病编码选择准确率三90%
（5分）
随机抽查5份， 每份1分
首页填写错项或漏项者， 每处扣0.1分；编码准确 率＜90%者，每低一个百分 点扣0.2分
查医院总值班交 接班记录；医务 科每月的检查科 室值班情况的台 账；抽查1-2个 科室交接班记录 是否完整齐全
无总值班扣0.5分，无总 值班记录扣0.5分，医务 科无临床科值班情况检查 登记扣1分；科室交接班 记录每少一次扣0.2分， 内容不完整每处扣0.1分
（8） “三基” 培训、考核
定期组织“三基”培训、考
2020
检查目录
检查内容
工作要求
检查办法
评分标准
存在的问题
得分
一、组织 机构
（10 分）
（1）医务科、 质控科人员 设置及工作 情况
医务科、质控科（可由医务 科兼），专职1-3人，主任 必须由临床医学专业或从事 管理岗位5年以上的其他卫 生技术专业中级（含中级） 以上职称的人员担任（下文 前已入职主任岗位达半年以 上并能胜任质控工作者，职 称标准可适当放宽）； 质控常态化
（2分）
查医院质控科 （医务科）资料，
随机抽查1个科 室
每季度至少有一次培训和 检查结果点评，少一次扣1 分，查对制度落实不到位 的扣1分
（4）麻、精 药品的管理
麻、精药品管理规范，空安 瓿回收、销毁等程序规范， 资料保存完整，按集团有关 文件规定落实（3分）
现场检查，查阅 资料
管理、登记、销毁程序每 发现一处（次）不规范扣1 分。麻药数量出现误差， 该项不给分
（7）危急值 报告
危急值报告流程是否健全， 登记是否及时完善
（2分）
查阅检验科和临 床科室《危急值 报告记录本》及 《危急值接获登
记本》
报告流程不健全扣1分， 报告不及时扣1分，发现 登记存在不规范每处扣0.2分
四、依法 执业
（8分）
（1）医务人 员是否依法 执业
严格依法执业，持证上岗
（5分）
查临床及辅助科 室上岗医生是否 持证上岗；抽查 医生科室排班 表、病历医嘱签 名及在医教科登 记的信息；医疗 相关措施落实是 否到位
（5）手术管 理
严格执行手术分级管理及手 术安全核查制度
（2分）
抽查1个手术科 室，查是否严格 执行
手术分级管理、手术安全 核查制度执行情况，发现 一处未落实扣0.5分
4
二次手术情况（首次失败的 手术）；I类手术切口感染情
况（3分）
查5份手术病历 （二次手术、切 口感染病历必 查）
存在二次手术每例扣1分； I类切口感染每例扣0.5分
（2）各类专 业委员会及 其会议记录
成立以CEO为主任的医疗质 量和安全管理委员会，及其 他各类专业委员会，每季召 开一次会议，会议记录完整
（4分）
现场查阅档案、 文件及资料（突 击造假判0分）
有文件成立得2.5分，少 一个应设的专委会扣0.5分，专委会会议少召开一 次扣0.25分
（1）三级查 房制度
（6）医疗差 错事故处理 情况
严格按照诊疗规范开展诊疗 活动，预防医疗差错事故的 发生
（4分）
查阅相关登记资 料（按集团财务 支付账为准）
赔偿金额与扣分（按次扣 分）：1万元以下，扣0.2分；1-3万，扣0.4分；3-6万，扣0.6分；6-10万， 扣0.8分，10-20万，扣1 分；20-30万扣1.3分；30-60万以上扣1.5分，60-80万扣1.8分；80万 以上扣2分；
核制度（4分）
查“三基”培训 计划、资料、考 核试卷
有计划及考卷，每半年年 至少1次，无培训资料， 扣2分，无已考核试卷成 绩扣2分；每少一次扣1 分
（9）抗菌药 物分级管理 制度
严格遵循相关制度，分级合 理使用（2分）
是否有自身医院 的抗菌药物分级 管理目录
没有不得分;不完善扣0.5分
医师、药师严格按照《抗菌 药物临床应用管理办法》分 级使用抗菌药物及获取相应 处方权及调剂资格
五、病历文 书书写
（23 分）
（1）门诊病 历
门诊病历规范书写，表述完 整，无缺项
（2分）
抽查3份 查合格份数 查合格率（％）
每出现一份不合格病历扣0.5分；表述不完整、有缺
项的每项扣0.1分
（2）运行病 历
90分以下为不合格病历
（6分）
随机抽查3份 查合格份数 查合格（甲级） 率（％）
甲级率小于90%,按每少 5%扣0.2分；每出现一份 不合格病历扣1分
严格执行死亡病例讨论制度
（3分）
抽查死亡病案是 否在规定时间内 完成死亡病例讨 论，讨论内容记 录是否规范
未完成每份扣1分，未按 时完成扣0.5分，内容不 规范每处扣0.2分
（7）值班和 交接班制度
严格执行值班和交接班制 度；交接班记录规范、完整。 每月按集团[2019]9号文件 要求检查2次
（3分）
（3）会诊制 度
认真执行院内多学科、科间 会诊制度
（2分）
查阅3份会诊病 历的相关记录，
普通会诊24小时内完成， 并有会诊记录，会诊意见 记入病程录中，每份1分， 会诊单内容不规范漏项 的，每缺一项扣0.2分； 超时会诊一次扣0.5分
（4）急危重 患者抢救制 度
严格执行危重患者抢救制 度，工作流程、抢救记录及 时、规范完整，药械准备齐 全（2分）
（2分）
医师及药师是否 经过培训取得抗 菌药物处方权及 调剂资格，是否 存在非抢救生命 的越级使用情况
未分级使用的，不得分； 未取得资质开具处方的扣 1分，非抢救生命的越级使 用的扣1分
（1）管理、 追责制度
医疗安全责任追究制度健 全；严格医疗差错事故登记 报告制度（3分）
查有无相关制 度；查医疗纠纷 （事故）发生次 数、及其处理情 况
（33 分）
（2）疑难病 例讨论制度
定期组织院、科两级疑难病 例讨论（每季度至少一次）
（2分）
查阅1个科室及 医务科的讨论记 录情况
＜1＞讨论有专册记录，主持 人审阅并签字，讨论结论 记入病历，每缺一次讨论 扣0.5分；＜2＞讨论了但主 持人未审签每次扣0.25分；结论未记入病历每次 扣0.25分；
认真执行三级查房制度
（5分）
随机抽查2个科 室各5份病历； 查三级查房等制 度是否落实
存在二级查房架构不全科 室扣1.5分；三级查房未 落实的病历，每少一次扣0.2分;病历中少3次以上 上级医师查房记录每份扣 2分;病程记录满页未打印 每页扣0.1分；上级医师 查房未签名，每少一次扣0.1分
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二、医疗 质量
无责任追究制度扣1分， 有制度未追责扣1分；每 发生次5千元以上医疗 团队差错事故并由财务支 付了赔偿的扣0.2分
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