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高胆固醇血症
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左左心心衰衰 左心室肥大 高血压性心脏病 心功能Ⅱ级
肾功能不全？
原发性高血压
老年患者，慢性病程 1 有多年吸烟史，体型肥胖 2 体格检查：BP 160/100mmHg ，A2亢
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进，A2>P2
有家族史:（父亲54岁时死于高血压病 4 ，脑出血）
间断性头晕20年。头晕时测血压 5 多在160～170/100～105mmHg
实验室检查
血常规：Hb 138g/L，WBC 6.8×10^9/L ,血小板 160×10^9/L 尿常规：蛋白（+）、尿糖（-） 血肌酐：88mmol/L，BUN 7mmol/L，血K+ 5.0mmol/L，空腹
血糖5.6mmol/L，总胆固醇6.1mmol/L。
诊断
鉴别诊断 治疗原则
1 原原发发性性高高血血压压（（22级级，，很很高高危危）） 2
体格检查
T 36.5℃， P 89次/分，R 18次/分 ，BP 160/100 mmHg
发育正常，营养一般，神志清，检查合作。体型肥胖，全身皮肤粘 膜无黄染，未见皮肤紫纹，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸 形，口唇无紫绀，咽部无充血。颈软，甲状腺不大，气管居中，颈 静脉无怒张，肝颈回流征阴性。胸廓无畸形，双侧语颤对称，叩诊 呈清音，呼吸音稍促，双肺底可闻及湿性啰音。心尖呈抬举性搏动， 心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部闻及2/6级收缩期杂 音，A2亢进，A2>P2。腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂 音，移动性杂音阴性。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射 存在，病理反射未引出。
治疗原则
药物治疗
（1）、降压药物治疗对象： ①、高血压2级或以上患者。 ②、高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症患 者 ③、从心血管危险分层的角度，高危和很高危患者必须使用降压药物强 化治疗。 （2）血压控制目标值：目前主张血压控制目标值应＜140/90mmHg。 （3）降血压药物用药原则：优先选择长效制剂，长期维持用药；联合 用药，个体化； 降压药物五大类：利尿剂，β受体拮抗剂，钙通道阻滞剂，血管紧张素 转换酶抑制剂，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。 （4）控制心衰：利尿剂，血管扩张剂，β受体拮抗剂 （5）降脂治疗：首选他汀类
心血管病例讨论（八）
主诉：间断性头晕20年，活动后气短、胸闷2个月
现病史：男性，68岁，间断性头晕20年，活动后气短、胸闷2个月。 患者20年前因经常头晕，检查发现血压增加，为160/100mmHg，此 后感头晕时测血压多在160~170/100~105mmHg左右，间断服用降压 药（具体不详）。近2个月出现活动后胸闷、心悸、气短、休息可以缓 解。偶见四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，无伴双下肢浮肿，无伴血尿， 无伴多尿，大便正常。 既往史：无糖尿病、冠心病史，无慢性肾炎史、无药物过敏史。 个人史：吸烟20年，每天1包，少量饮酒。 婚育史：无特殊 家族史：父亲54岁时死于高血压病、脑出血。
①减轻体重：将BMI尽可能控制在＜24kg/㎡；体重降低对改善 血脂异常和左心室肥厚均有益。
②减少钠盐摄入 ：每人每日食盐量以不超过6g为宜。 ③补充钾盐：每日吃新鲜蔬菜和水果。 ④减少脂肪摄入：减少食用油摄入，少吃或不吃肥肉和动物内 脏。 ⑤戒烟限酒 ⑥增加运动：运动有利于减轻体重，提高心血管调节适应能力 ，稳定血压水平。 ⑦减轻精神压力，保持心态平衡。 ⑧保证休息时间，避免太过劳累加重心脏负荷。
6 实验室检查：胆固醇6.1mmol/L
左心衰
近2个月出现活动后胸闷，心悸，气短，休 息可以缓解。偶有四肢乏力。
体格检查 ①、呼吸音稍促，双肺底可闻及湿性啰音 ②、心尖呈抬举样搏动，心界向左下扩大 ③、心尖部闻及2/6级收缩期杂音

鉴别诊断 继发性高血压
风湿性二尖瓣关闭不全
支持点：血压升高，胸闷，心悸，头晕，活 动后加重 不支持点： 原发性高血压病是指找不到确切 病因,多种原因复合而引起的高血压。继发性 高血压是有确切的致病原因,去除病因后血压 就可恢复正常的高血压病。患者发病年龄在中 年，有高血压遗传病史，并且病因不明，并发 症病程不长。无肢体脉搏搏动不对称性减弱或 缺失，腹部无血管杂音 结论：可排除
患者均无。 ②、实验室检查血常规白细胞正常。
结论：可排除。
鉴别诊断
脑出血
支持点：①、老年男性患者。 ②、症状：头晕。 ③、20年高血压病史。
不支持点：①、无发作性头痛和呕吐。 ②、神志清，无肢体运动障碍
，生理反 射存在，病理反射未引出。 结论：不能排除，需进行头颅MRI检查以 排除。
治疗原则
治疗性生活方式干预
THANKS
鉴别诊断
心包积液
支持点：①、活动后气短、胸闷2 个月。
②、双肺底可闻及湿性啰音。 不支持点：①、颈静脉无怒张。
②、心尖呈抬举性搏动。 ③、A2亢进，A2>P2。 ④、BP160/100mmHg 结论：可排除。
社区获得性肺炎
支持点：①、有呼吸困难、胸闷的症状 。
②、体征有双肺底可闻及湿性罗音。 不支持点：①、肺部感染发病急，可出 现发热、恶寒，咳嗽、咳痰等症状，该
支持点：症状：劳力性呼吸困难、胸闷、心悸，体 征：双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举样搏动，心 界向左下扩大，心尖闻及2/6级收缩期杂音。 不支持：无发热、咽痛等风湿热前驱症状，无游走性 、多发性关节红肿热痛、环形红斑、皮下结节等风湿 热经典表现。 结论：不能排除，隐秘性风湿热临床表现可不明显， 需进行抗链球菌溶血素“O”滴定、免疫学检查（抗心 肌抗体（AHRA））、超声心动图才能排除。