辅助检查
血细胞分析：WBC ：7.39×10~9/L， NEUT%：83.4%，LYMPH%：8.80% 凝血功能：栓溶二聚体定量：3.85ug/mL 心肌损伤标志物：N端脑钠肽：8624pg/ml， 肌钙蛋白T：0.094ng/ml 血气分析：PH7.38，PO268mmHg， PCO265mmHg Fio2 29.0 % 痰培养：见铜绿假单胞菌。 红细胞沉降率、血培养、涂片查抗酸杆菌 未见明显异常。
胸穿指征
所有>1cm且原因不明的胸腔积液，都有胸穿指征。 肺炎旁积液更应尽早抽出
胸穿注意事项
1、操作前向患者说明穿刺目的，消除顾虑。 2、操作中密切观察患者反应，如有头晕、面色苍白、 出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反 应，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素 0.3~0.5ml，或进行其他对症处理。 3、一次抽液不宜过多、过快。首次抽液不超过600ml， 以后每次抽液不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽 尽。 4、严格无菌操作，防止气胸。 5、避免第9肋以下穿刺。
既往史
2007年因肺脓肿行右肺切除术。青霉素 过敏史。否认结核病史，否认高血压、 心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、 精神疾病史。否认有毒物接触史。
体格检查
生命征：T：36.6℃，P：105次/min， R：25次/min BP:121/86mmHg。
查体：唇指中度发绀。胸廓对称,气管向右侧 移位,胸壁无压痛,肋间隙无增宽。呼吸动度左 侧减弱，语颤双侧减弱，双下肺叩诊浊音，双 侧肺下界未叩出。听诊：双肺呼吸音减弱，左 上肺闻及湿啰音。
患者胸腔积液的可能原因：肺栓塞、心衰 、低蛋白血症、肺部感染
治疗
针对基础疾病进行治疗，抗感染、利尿、 抗凝、促进微循环及营养支持，胸腔穿刺抽 液。 漏出性胸腔积液只有引起呼吸困难时 才需要抽出或引流，基础疾病好转后胸腔积 液可吸收。
治疗前后比较
治疗前 8624pg/ml 0.094ug/ml 3.85ug/ml 55.0g/L 治疗后 2907pg/ml 0.019ug/ml 1.01ug/ml 64.7g/L
胸水/血清蛋白 胸水/血清 LDH
渗出液Light诊断标准
• • 胸水TP/血清 TP>0.5（误诊率16%，漏诊率14% ） • 胸水LDH>2/3血清正常上限（误诊率11%，漏诊率
18% ）
13% ） （误诊率18%，漏诊率2% ） 胸水LDH/血清 LDH>0.6（误诊率18%，漏诊率10% ）
BNP 肌钙蛋白 DD 总蛋白
指导老师:吴文娟 小组成员：杜红香、施丽华，张雪梅、张冬阳
病史汇报
患者XXX，女，65岁。因“胸闷、憋喘半年余， 伴咳嗽、咳痰、双下肢水肿”入院。
现病史：
患者半年前无明显诱因出现胸闷、憋喘， 多于活动后出现，端坐位时症状可缓解。 伴咳嗽、咳痰，痰为黄脓性痰，量少，伴 双下肢水肿。无阵发性呼吸困难，端坐呼 吸，无发热、胸痛，无晕厥、盗汗、无乏 力、消瘦 , 入院食欲不佳，二便正常。
胸水 20.1mmol/L 6.42mmol/L 106
血清 55mmol/L 2.98mmol/L 249mmol/L
胸水蛋白/血清蛋白：0.37 胸水LDH/血清LDH：0.43
引起患者胸腔积液的基础病因
漏出性胸腔积液 充血性心衰 缩窄性心包炎 上腔静脉阻塞 肝硬化 肾病综合征 急性肾炎 腹膜透析 粘液性水肿 药物过敏 渗出性胸腔积液 胸膜炎 膈下感染 胸膜恶性肿瘤 肺梗塞 系统性红斑狼疮 类风湿关节炎 气胸 胸部手术
如何判断渗出液和漏出液？
渗出性胸水和漏出性胸水的鉴别
漏出性胸水 原因 外观 比重 Rivalta 蛋白定性 葡萄糖定量 细胞计数 液体漏出所致 透明清亮，静置后不凝 固 <1.016~1.018 阴性 阴性（<30g/L） 与血糖相近 细胞<100*10~6/L (以淋巴细胞和间皮细 胞为主） <0.5 <0.6 渗出性胸水 炎症所致液体渗出 草黄色，稍浑浊， 易有凝块 >1.018 阳性 阳性（>30g/L） 低于血糖水平血糖 白细胞数 >500*10~6/L >0.5 >0.6
胸水 患侧饱满 患侧减弱 向健侧移位 减弱或消失 减弱或消失 无
胸腔积液的诊断流程
临床症状+体征 确定积液有无 辅助检查 判断渗漏液
注意 事项
胸穿指征
常见疾病
结合病史判断基础病
做何辅助检查？
辅助检查
B超检查：首选B超。是敏感性最高的无创性诊断 方法。 胸部X线 ：较常用 诊断性胸穿和胸水检查：明确积液性质及病因诊 断的首选检查。 胸部CT、PET/CT检查：助于病因诊断（定性诊断） 胸膜活检 胸腔镜或开胸检查：恶性胸水的病因诊断率最高。 支气管镜检查：咯血、疑有气道阻塞者可行此项 检查。
• 血清-胸水白蛋白梯度<=12g/L（误诊率8%，漏诊率
• 胸水CHO /血清 CHO>0.3（误诊率19%，漏诊率11% ） • 胸水CHO>1.55mmol/L（误诊率性8%，漏诊率46% ）
Light标准特异性不够，(容易将漏出液诊断为 渗出液)联合上述诊断标准有助于判断不典型 胸腔积液
蛋白质 GLU LDH
胸水彩超：
超声所见：患者坐位背部探查：左肩胛线与 第9 肋间隙处探查：左侧胸腔显示部分可见片状 无回声区，最大左右径约11.5cm，最大前后 径约11.8cm。右侧胸腔未见明显异常回声。 诊断意见：1.目前左侧胸腔大量积液声像。 2.目前右侧胸腔未见明显积液声像。
初步诊断
• 肺部感染 • 胸腔积液 • II型呼衰
诊断？
考虑诊断： 肺部感染 胸腔积液 呼吸衰竭 肺气肿 膈疝
临床表现
（1）原有基础疾病的相应症状。 （2）胸腔积液引起的症状 呼吸困难最常见，多伴有胸痛和咳嗽。 积液量<300~500ml,可无明显症状。积液 量>500ml，可表现为胸闷、呼吸困难， 局部叩诊浊音。
体征 胸廓 呼吸运动 气管位置 语颤 呼吸音 啰音