个人史（１分）
１、出生地、生长史、居住较长的地区和时间。 ２、有无疫区居留史（包括疫水或疫源接触史）。 ３、烟酒嗜好史（有烟酒嗜好应记录其具体情况）及不洁性交史。 ４、工作性质及有无毒物接触史。 ５、儿童病历须记录出生史、喂养史、预防接种史和生长发育史等。
（六）婚育及月经史（１分）
（１）婚姻史：是否结婚，结婚年龄、配偶健康状况，有无子女及子女的健康情况等。 （２）生育史：生育情况的记录方式如下：
病历
是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和，包括门(急)诊病历和住院病历，是重要的医疗文书。
住院病历
内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、 特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资 料、病理资料等 。
头部及其器官：外形
听力粗测
结膜
巩膜 瞳孔
鼻通气 副鼻窦压痛 乳突压痛
口腔粘膜 扁桃体
颈部：软硬度 气管位置 甲状腺 颈静脉
胸部：外形 肋间隙
乳房
肺部：呼吸运动 叩诊音 呼吸音 罗音
心脏：心率次/分 心律 心音
杂音
血管：周围血管征
腹部：外形 蠕动波 腹壁紧张度
压Hale Waihona Puke 反跳痛 包块肝脏胆囊
脾脏
肾区叩痛
肠鸣音
足月产次数-早产次数-流产次数-现在子女数。 （３）月经史：记录方法如下：
经期（天） 初潮年龄----------------------末次月经时间（或绝经年龄）
月经周期（天） 此外还应询问月经量、性质，有无痛经和白带情况。
（七）家族史（１分） 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病
移动性浊音
外生殖器：
直肠、肛门：
四肢、脊柱：
神经系统：肌张力 四肢肌力 膝腱反射
Babinski征
其它
体格检查表（二）
“体格检查表（一）”中未涉及的检查内容或需要详细叙述的部分，主要是与疾病相关的阳性体征、 有鉴别意义的阴性体征和专科检查情况。
体格检查
体格检查的各项内容，尤其是专科检查应参照P９要求书写，描述要规范、恰当。
“自然死亡”均扣０.５分。
体格检查
应当按照系统循序进行书写 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈
部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系 统等 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况
体格检查
录，不是杂货铺的流水帐。
病历检查要点
１、格式符合《病历书写规范》； ２、内涵质量—医疗质量与医疗安全；
（科学性、及时性、合法性） ３、病人权利与医患沟通。
是否尊重病人的知情权和选择权.
《中华人民共和国侵权责任法》
第七章 医疗损害责任 第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手 术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
④用体征代主诉，而在病史中发现有症状的则要扣１分。如高血压病（举例） ⑤症状持续时间较长的慢性病者应有近况描述，
否则扣０.５分
２.部位、发生时间（１分）
时间不准确扣０.５分 如主诉与现病史时间不一致
（三）现病史
指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠 和饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
家族史
１、父母必问，缺父母情况描述扣０.５分。 2、家族中有无传染性疾病、遗传或具有遗传倾向的疾病（高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、肿
瘤、癫痫、肥胖、先天性发育异常及精神病等）及类似本病病史。 遗传病写明祖父、祖母病情，至少询问三代家庭成员，记录两系三级亲属发病情况（０.５分） 3、家族中有死亡者，死因未描述扣０.５分。年久确实不明者不扣分，可写死因不明。若写“老死”、
入院记录
一般情况（１分）
主诉（２分）
现病史（１２分）
既往史（３分）
个人史（２分）
家庭史（１分）
体格检查（９分）
诊断（３分）
（一）一般情况（１分）
包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 一般项目齐全、填写正确 姓名、年龄、性别、地址 四项中有一项缺或错写，此项不得分（扣１分） 地址：农村应写到市(县、区）、乡（镇、街道）、村；城镇写到×路×弄×号×室；单位应写到车 间、科室等，不全扣０.５分 其它项目有缺或错写扣０.５分
疾病诊断举例
主要诊断：膀胱移行细胞癌Ⅱ级 其它诊断：右肾囊肿
病理诊断、损伤中毒
12、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、房屋着火、公路 上汽车翻车、误服农药。不可笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。
13、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理 标本编码。
一年以内要问清楚，确未诊治不扣分
6、一般情况和其他疾病情况
简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况（０.５分） 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录 。若未 写入现病史中则扣１.５分。 不具体酌情扣０.５-１分
（四）既往史（３分）
是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药 物过敏史等。
（２）其它诊断：指除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其它诊断。 疾病诊断填写要完整
疾病诊断举例
主要诊断：慢性肾功能衰竭尿毒症期规律血透中 其它诊断：慢性间质性肾炎
肾性贫血 肾性高血压 肾性骨病 尿毒症性心肌病
心功能Ⅲ级 细菌性腹膜炎
疾病诊断举例
主要诊断：乙状结肠高分化腺癌 （TsNoMo）
其它诊断：高血压病
4、药物过敏：若有过敏药物，应填写引发过敏反应的具体药物名。
病案首页（２分）
5、年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄不足1周岁的，按实足年龄 的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1 个月的天数，如“215 ”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
诊断符合情况
（１）符合：指主要诊断完全相符或基本符合。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时， 计为符合。 （２）不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符。 （３）不确定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法作出判别。
出院诊断与病理诊断符合标准
（１）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。 （２）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断为特异性或非特异性感染，均视为符合。 （３）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。 （４）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为“不确定”。
病案首页（２分）
10、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 11、出院诊断：指出院时主治医师所作出的最后诊断。
（１）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病 诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症 或伴随疾病。
（二）主诉（2分） 促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间的简单扼要的记录。
１.主要症状或体征简明（１分）
①主诉超过20个字扣０.５分。 ②一般不用诊断名或检查来代替主诉，如发现有者扣１ 分；（确无临床表现，又系体检发现时可免 扣）。 ③病理确诊再入院者如无症状与体征可写诊断名，同时要有入院目的，如无扣０.５分
意识（清晰、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄） 发育（正常、异常） 步态（步入病房不恰当，要描述各种步态） 瞳孔（大小、形态、对称、对光反射等） 呼吸运动（两侧对比是对称、频率、节律）强度（减低、增强、消失） 膝腱反射（正常、增强、亢进、减弱、消失）
体格检查扣分点
１、头颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺项 扣２分
6、新生儿体重：要求精确到10克。
30
病案首页（２分）
7、入院病情：指对患者入院时病情评估情况。 有：对应本出院诊断在入院时就已明确； 临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断； 情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明； 无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。
病案首页（２分）
8、职业：按国家标准《个人基本信息分类与代码》要求填写，共13种职业：国家公务员、专业技术人 员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、物业人员、 退（离）休人员、其他。根据患者情况，填写名称。
9、身份证号码一定要填写，除非未做者或其它特殊情况无法采集者可填写－。
浙江省病历书写规范中体格检查分： “体格检查表（一）” 和“体格检查表（二）” “体格检查表（一）”为各科通用的统一格式
体格检查表（一）
姓名
病区
床号
住院号
一般情况：意识 脉搏次/分 呼吸次/分 血压mmHg 体温℃
体位 病容 体重 kg 身高 cm 合作
皮肤、粘膜：色泽 水肿 皮疹 出血
浅表淋巴结：
5、发病以来诊治经过及结果 （３分）
记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、 诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
（１）疾病发展未描述扣１.５分 （２）院内、外的诊断、检查结果、用药等治疗情况写入现病史中应加“ ”。无扣０.５分 （３）入院前曾就诊如诊断无记录扣０.５分 （４）治疗未具体记录扣１分