爱婴医院管理办法及详细制度及标准第一章总则第一条为了全面贯彻执行WHO/UNICEF（联合国儿童基金会）制定的《促进母乳喂养成功的十点措施》，《江苏省爱婴医院（卫生院）评估标准》创建爱婴医院的管理，规范爱婴病区服务，促进爱婴行动，特制定本办法。

第二条本办法适用于本院各部门。

第三条爱婴医院以“儿童优先，母亲安全”为宗旨，保障母亲与婴儿健康。

第二章组织第五条成立创建爱婴医院领导小组，正、副组长由院长和主管院领导兼任。

组员由妇产科、儿科、医务科、护理部、感染管理科、办公室、财务科、总务科等部门的行政管理人员及有关专家组成。

第六条爱婴行动领导小组下设办公室，负责日常工作。

第七条各部门要把爱婴行动的工作列入全院工作的总目标，要有年度计划、总结。

第三章培训第八条爱婴行动领导小组办公室要定期组织对全院职工进行培训、复训。

将母乳喂养列为岗前培训内容。

第九条爱婴行动领导小组办公室对全院职工每年进行一次有关母乳喂养新知识的复训。

对妇产科、儿科等重点科室人员和领导小组成员，及时组织学习、讨论，不断掌握母乳喂养新知识、新技术；每年进行一次理论与实践考核。

坚持持证上岗。

第十条鼓励医护人员开展母乳喂养的科学研究、及时总结经验，不断提高业务技术水平。

第四章健康教育第十一条健康教育专（兼）职人员要具有较高的业务水平和表达能力，使孕产妇能更好地了解母乳喂养有关知识，提高母乳喂养的意识，建立产后母乳喂养的信心和决心。

第十二条从早孕建卡开始，就对孕妇及其家属进行不少于3小时的母乳喂养健康教育，把母乳喂养的好处告知孕产妇及家属，使其熟悉母乳喂养技巧；孕妇学校应讲授孕期的注意事项、孕产期营养、孕产妇系统管理的重要性、分娩的先兆等内容。

并及时登记在《孕产妇系统管理手册》上。

第十三条健康教育要形式多样，图文并茂，声像结合生动活泼。

要求在妇产科门诊、孕妇学校、儿科门诊和病房、待产室、分娩室、爱婴区及医院主要场所，挂有内容具体、形象的画片的和文字宣传、造成母乳喂养的环境。

第十四条医护人员要积极撰写母乳喂养的科普文章，供新闻传播单位使用，以不断扩大影响。

第五章产时管理第十五条产房及病房要有保温和降温设备，产房室温应维持在摄氏22-26度。

第十六条产妇进入待产室后，应进行母乳喂养知识复训和提问，医护人员要严密观察产程，减少难产的发生，最大限度地减少分娩过程中对母婴造成的伤害；注意给待产妇补充营养和水分；新生儿出生后半小时内要进行早接触、早吸吮；母亲在产房或手术室期间婴儿不能先送爱婴区，离开母亲。

第六章爱婴区管理第十七条除有普通病区常规设备外，还应有洗婴设备、空调系统、健康教育工具等设施。

第十八条母婴同室每床净使用面积不少于6平方米，室内要有母乳喂养宣传画，营造清洁、整齐、舒适、温馨的爱婴环境。

第十九条有完善的各项规章制度、操作规程。

不断深化产科制度的改革；创造多种形式服务模式；为产妇提供可口的、符合生理需要的膳食。

第二十条助产士护送产妇与婴儿到爱婴区时，爱婴区工作人员要热情接待。

母婴到爱婴区2小时内医护人员应指导母亲进行母乳喂养。

第二十一条爱婴区实行24小时护理责任制。

爱婴区医护人员每1-2小时应巡视母婴一次，要有专职人员协助母亲进行母乳喂养，午间、夜间也要有人负责，完成婴儿护理如洗浴、换尿片等。

第二十二条实行母婴同室，让母亲与婴儿一天24小时在一起，鼓励按需哺乳。

第二十三条坚持产科医生三级查房制度和新生儿科医生每日两次定时到爱婴区查房制度，新生儿科医师要作到急症时随叫随到。

第二十四条不要给母乳喂养的婴儿含橡皮奶头或使用橡皮奶头作安慰物。

第二十五条坚决执行《国际母乳代用品销售守则》和《中华人民共和国母乳代用品销售管理办法》。

坚持“三个不准”即不准将奶瓶奶粉、橡皮奶头带入爱婴区；不准接受奶粉商的馈赠；不得在医院范围内张贴婴儿奶粉广告。

一个提高是指：努力提高住院期间及出生4个月的纯母乳喂养率。

第二十六条定期播放母乳喂养健康教育录像。

第二十七条门卫也要有专人负责，作好安全保卫工作。

第二十八条严格执行消毒隔离制度，防止医院感染发生。

第二十九条医护人员应告知产妇及家属出院后与指导母乳喂养支持组织取得联系的方法。

第七章产后访视管理第三十条爱婴医院设立母乳喂养咨询门诊和咨询热线电话，建立产后随访制度。

第三十一条产妇出院前，由主管医生详细填写《孕产妇系统管理保健手册》，并将母亲转入产妇休息所在地的社区服务中心。

第三十二条主管医生在7天内对出院后的母婴进行电话回访，指导母乳喂养，询问并解答有关问题。

回访主要内容：是否坚持母乳喂养？是否按需哺乳？哺乳持续时间、有无让婴儿吸吮橡皮奶头等；了解婴儿生长发育、排泄、睡眠等情况；了解产妇膳食、子宫复旧、会阴（腹部）伤口愈合、恶露排出、乳汁分泌、乳房保健和休息情况等。

督导产妇和婴儿分别于42天和4个月到门诊复查，使婴儿尽早加入婴幼儿保健系统管理。

附件一：爱婴医院（卫生院）评估标准附件二：爱婴病区感染管理制度附件三：创建爱婴医院工作职责分工附件四：母婴同室管理制度附件五：爱婴病区管理制度附件六：爱婴病区工作制度附件七：门诊宣教工作制度附件八：产房工作制度附件九：沐浴室工作制度附件十：围产儿、5岁以下儿童及孕产妇死亡病例报告制度附件十一：围产儿、5岁以下儿童及孕产妇死亡评审制度附件十二：创建爱婴医院培训计划附件十三：母乳喂养讲座附件十四：母乳喂养常见问题分析附件十五：促进母乳喂养措施附件十六：婴儿保温箱使用制度附件一：爱婴医院（卫生院）评估标准备注：1、医疗机构及相关人员未取得母婴保健技术服务执业许可的，不得评为爱婴医院（卫生院）。

2、爱婴医院（卫生院）判定标准：总分100分。

县级以上医院80分合格，其中行政管理25分，产科质量40分；卫生院70分合格，其中行政管理20分，产科质量35分。

附件二：爱婴病区感染管理制度产房消毒隔离制度1、布局合理，严格划分清洁区、半污染区、污染区。

2、工作人员上岗衣帽整洁，更换专用工作鞋入室。

3、接产时应更换无菌手术衣裤，认真外科洗手、戴口罩、帽子、戴无菌手套，严格执行无菌操作技术规范。

4、严格控制入室人数，无关人员不得入内。

5、产床床单、垫布每人次更换。

6、产房内地面每日用清水拖拭二次，室内物体表面擦拭每天一次，有血液、体液污染时用500㎎/L含氯消毒剂随时擦拭，每周大扫除一次。

7、产房中设置隔离待产室和隔离分娩室。

隔离产妇和婴儿严格按照有关传染病的管理规定处理。

8、产房空气每日通风两次，分娩时用立式静电吸附式空气消毒器消毒。

每季度进行空气细菌学监测。

9、使用过的医疗器械初步冲洗后，直接送消毒供应中心集中清洗、灭菌。

10、产房工作人员应定期进行体检，凡有皮肤化脓，各型肝炎及其他感染性疾病者，应暂时调离本岗位。

工作人员乙肝两对半阴性者，予以注射乙肝疫苗。

11、医疗废物分类收集、封闭运送，与生活垃圾分开装运。

12、对胎盘的处置情况进行详细登记，签署知情同意书，产妇自愿放弃本人胎盘的，胎盘按病理性废物处置。

对患有感染性疾病的产妇，动员胎盘交医院，按病理性废物处置。

母婴同室消毒隔离制度1、医护人员上班时衣帽整洁，无菌操作时严格执行无菌操作技术规范。

2、布局合理，标记清楚，病室保持清洁，地面、病床湿式清扫，遇污染时即刻消毒，一床一巾、床头柜一桌一抹布，用后均需消毒。

仪器设备表面每日清洁擦拭。

3、无菌物品一人一用一灭菌。

各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，处置后进行严格终末消毒。

4、产妇衣服、床单、被套、枕套被血液、体液污染时及时更换，禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。

5、产妇哺乳前洗手，清洁乳头，婴儿用物做到“一婴一用”，避免交叉感染。

6、拖布分区使用，标记明确，分开清洗，悬挂凉干，定期消毒。

7、医疗废物分类收集、封闭运送。

8、病房每天开窗通风两次，每次30分钟。

注意产妇及新生儿的保暖，防止感冒。

9、婴儿内衣每日更换一次，清洗消毒后备用。

10、不得任意将新生儿抱出室外，以防交叉感染。

限制探视人数，以减少人员流动。

严禁探视者亲吻婴儿。

11、当产妇发生急性呼吸道感染、活动性单纯疱疹病素感染或病因不明的发烧等症状时，应根据情况决定是否中止授乳及母婴同室，以防感染扩散。

12、工作人员、产妇及陪护应严格执行手卫生规范，每次接触产妇或婴儿前、后和进行各种操作前、后必须洗手。

13、产妇出院后做好床单位消毒处理。

计划生育手术室消毒隔离制度1、工作人员上岗衣帽整洁，换鞋、戴口罩、帽子入室，非本室人员不得随意入内。

2、手术者须更换手术衣裤，认真进行外科洗手、戴无菌手套，严格执行无菌操作技术规范。

3、手术台床单、会阴垫布应一人一用一更换。

4、室内每日通风换气，保持整洁无尘，每日进行清洁工作，地面湿式拖擦，工作结束后做好室内清洁，紫外线照射1小时，做好登记。

每季度进行空气细菌学监测。

5、使用后的手术器械送消毒供应中心集中清洗灭菌，无菌物品专柜存放，专人负责，定期检查。

6、医疗废物分类收集、封闭运送，利器置于利器盒内，不可与生活垃圾混装。

新生儿沐浴室消毒隔离制度1、室内空气新鲜，布局合理，每日开窗通风，地面、物体表面等进行清洁，擦拭新生儿洗澡台、护理台、体重秤、洗澡盆、门、桌、椅、台面等内部设施，新生儿抚触台上中单一用一换。

2、沐浴室的工作人员入室前应严格洗手、更衣，指甲不过肉际，不戴戒指、手表等饰物。

3、沐浴室工作人员为每一个婴儿洗澡前后应用皂液及流动水洗手或使用快速手消毒液。

4、隔离患儿使用专用的沐浴盆、池，使用后及时清洁消毒。

5、婴儿用品一人一用。

消毒液密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。

6、为每一位婴儿洗澡结束后要认真进行清洁、消毒，保持室内整洁。

7、工作人员应定期进行体检，凡有皮肤化脓、各型肝炎，以及呼吸道或其他感染性疾病者，应暂时调离本岗位。

8、定期对室内墙壁、天花板等进行清洗和消毒。

母婴同室病区控制院内感染措施1、母婴同室每天定时开窗通风换气，保持空气新鲜。

2、母婴同室的环境、物体表面等每日清洁、擦拭。

3、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。

4、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。

婴儿用物做到“一婴一用”。

5、新生儿使用的被服、衣物、浴巾等物品应消毒后备用。

6、每次接触产妇或婴儿前、后和进行各种操作前、后必须洗手。

患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。

7、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。

在感染性疾病流行期间，禁止探视。

8、母婴出院后，对床单元进行彻底清洁消毒。

附件三：创建爱婴医院工作职责分工一、院部：1、创建爱婴医院工作计划；2、创建爱婴医院领导小组；3、创建爱婴医院领导小组职责；4、爱婴病区管理办法；5、爱婴病区管理制度；6、爱婴病区工作制度；7、母婴同室管理制度；8、门诊宣教工作制度；9、产房工作制度；10、沐浴室工作制度；11、围产儿、5岁以下儿童及孕产妇死亡病例报告制度；12、围产儿、5岁以下儿童及孕产妇死亡评审制度；13、培训：(1)、创建爱婴医院培训计划；(2)、培训资料；a、母乳喂养讲座资料；b、母乳喂养常见问题分析；c、促进母乳喂养措施；14、江苏省爱婴医院（卫生院）评估标准。