死亡调查记录的填写要求
1) 应尽量了解并报告死者生前现病史、病历摘要。 2)了解并报告死者既往疾病史及相关情况（包括死 者生前曾患过的疾病以及可能影响健康的各种因 素，如生长发育史、家族史、遗传史、接触史等 ）。 3）必要时，还需了解并报告死者其他可能有助于核 实死亡原因的情况（包括起居饮食、生活习俗、 烟酒嗜好等）。
例 2： (a) 慢性阻塞性肺气肿 (b) (c) Ⅱ 硬皮病 I
三、死亡原因填写举例 C、应尽可能报告特异性的诊断。
例3： I
(a) Ⅱ型糖尿病合并肾功能衰竭 (b) (c)
Ⅱ
D、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形
态学情况
例 4： I (a) (b) (c) 肠梗阻伴消化道出血 升结肠肝脾转移癌 胃印戒细胞癌
5年 10年 30年 。
二、死亡原因的填写 p 2、第Ⅱ部分填写(其他疾病诊断)根据情况填写： p 与第I部分报告的情况没有必然的联系，是对第 Ⅰ部分的补充,如有明确诊断的慢性疾病都必须报 告,如精神病、糖尿病、高血压、肿瘤、冠心病等。 n 填写所有促进死亡、但与第Ⅰ部分死亡原因顺 序无关的疾病； n 按照严重程度依次填写,无数目限制。 p 注：如果不具备这些情况，就可以不填写第Ⅱ部 分。
第 三 联 死 者 家 属 保 存 行政区划代码□□□□□□ 死者 姓名 身份证件 类别 出生 年 月 日 日期 死亡 原因 家属住址 或单位 医疗卫生机构盖章 年 月 性别 证件 号码 死亡 日期 日
居民死亡医学证明（推断）书 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 年 月 日 家属 姓名 医师 签名 民族 常住 地址 死亡 地点 派出所意见(盖章) 年 联系 电话 民警 签名 月 日 国家或 地区 年龄
居民死亡医学证明（推断）书
行政区划代码□□□□□□ 第 二 联 公 安 部 门 保 存
编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 性别 证件 号码 死亡 日期 年 月 日 家属 姓名 医师 签名 民族 常住 地址 死亡 地点 派出所意见(盖章) 年 联系 电话 民警 签名 月 日 国家或 地区 年龄
主要内容 一、基本填写要求 二、死亡原因的填写 三、死亡原因的填写举例 四、死亡原因填写常见错误 五、死亡调查记录的填写
一、基本填写要求
二、死亡原因填写
二、死亡原因填写
二、死亡原因填写
p 第I部分中发病至死亡大概时间间隔应尽量填写。
n 由（a 肺心病 (b) 肺气肿 (c) 慢性支气管炎
年龄
出生 日期
文化 程度 死亡 地点 户籍 地址 联系 电话
1研究生,2大学,3大专 4中专,5技校, 6高中 7初中及以下
个人 身份
11公务员, 13专业技术人员, 17职员 21企业管理者, 24工人, 27农民, 31学生 37现役军人, 51自由职业者, 54个体经营者 70无业人员, 80离退休人员, 90其他 死亡时是否处于妊娠期 或妊娠终止后42天内 常住 地址 家属住址 或工作单位 1是，2否
死者姓名 有效身份 证件类别 1身份证,2户口簿,3护照 4军官证,5驾驶证 6港澳通行证,7台湾通行证 9其他法定有效证件 年 月 日 性别 证件 号码 1男，0未知的性别 2女，9未说明的性别
编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□
民族 国家或 地区 婚姻 状况 1未婚,2已婚,3丧偶 4离婚, 9未说明
四、死亡原因常见填写错误 3、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某
一综合的症状群或非特异性表现。如呼吸衰竭、心 力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症 、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死 亡原因。
例如：不正确的填写 Ⅰ（a） 多脏器功能衰竭 （未进一步追根填写死亡原因） 正确的填写 Ⅰ（a） 多脏器功能衰竭 (b) Ⅱ型糖尿病合并肾功能衰竭
四、死亡原因常见填写错误
四、死亡原因常见填写错误
五、死亡调查记录的填写
死亡调查记录
死者生前病史及症状体症：
以上情况属实，被调查者签字： 被调查者 姓 名 死因推断
与死者 关 系 联系 电话 调查者签名
联系地址 或工作单位
调查日期
年
月
日
注：①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者应 为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居 委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。
疾病名称（勿填症状体征）
发病至死亡大概间隔时间 生前主要疾病 最高诊断依据 1尸检,2病理,3手术,4临床+理化 5临床, 6死后推断, 9不详 年 月 日
生前主要疾病 1三级医院, 2二级医院, 3乡镇卫生院/社区卫生服务机构, 最高诊断单位 4村卫生室, 9其他医疗卫生机构, 0未就诊 医疗卫生 医师签名 机构盖章 (以下由编码人员填写) 根本死亡原因:
死亡原因 发病至死亡之间大概的时间间隔 1小时 1小时 1小时
Ⅰ (a) 颅内损伤 (b) 颅骨骨折 (c) 行人在道路上行走 意外被卡车撞倒
三、死亡原因填写举例
A、有明确的死因链应按顺序报告 。
例 1： I (a) 心源性休克 (b) 急性心肌梗死 (c) 高血压 2 年 3天
Ⅱ
B、没有明确死因链按严重程度报告。
填表日期： ICD编码：
第一联格式（背面）
死亡调查记录
死者生前病史及症状体症：
以上情况属实，被调查 者签字： 被调查者 姓 名 死因推断 与死者 关 系 联系 电话 调查者签 名 联系地址 或工作单 位 调查日期
年
月
日
注：①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者应为死者近亲或知 情人；③调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证 和/或户口簿、生前病史卡。
第 二 、 三 、 四 联 格 式
死者 姓名 身份证件 类别 出生 日期 死亡 原因 家属住址 或单位 医疗卫生机构盖章
年 月 日
年
月
日
注：①死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。
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Ⅱ
三、死亡原因填写举例
四、死亡原因常见填写错误
四、死亡原因常见填写错误 2、伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如 填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等 。
例如：不正确的填写 Ⅰ（a） 农药中毒 （未填写外部原因，无法判断是意外还是自杀） 正确的填写 Ⅰ（a） 农药中毒 (b) 在家服“百草枯” 自杀
死亡医学证明（推断）书分为四联 p一联内容，作为填写单位的存根，收集详细 的死亡信息。 p二、三、四联内容一致，分别由公安机关、 死者家属和民政部门保存，作为死者户籍管 理、个人遗产管理和殡葬管理的凭据，填写 的信息相对简单。
第一联格式（正面）
居民死亡医学证明（推断）书
______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗) 行政区划代码□□□□□□
居民死亡殡葬证 行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 死者 国家或 年龄 性别 民族 姓名 地区 身份证件 证件 常住 类别 号码 地址 出生 死亡 死亡 年 月 日 年 月 日 日期 日期 地点 死亡 家属 联系 原因 姓名 电话 家属住址 医师 民警 或单位 签名 签名 医疗卫生机构盖章 派出所意见(盖章) 年 月 日 年 月 日 注：①死者家属持此证到殡仪馆办理尸体火化手续；②死于救治机构，医师签字及医疗卫生机构盖章有效；死于非救治机构，医师及民 警签字、医疗卫生机构及派出所盖章有效。
死亡调查记录填写举例
调查记录填写举例
调查记录填写举例
例1： I a) 褥疮感染 b) 脑梗塞偏瘫 c) 高血压
1月 6年 30年
调查记录填写举例
例 2： I
a) 继发腹膜炎 b) 十二指肠穿孔 c) 慢性十二指肠溃疡 Ⅱ 冠心病
3天 1周 4年
第 一 联
死亡 日期 生前 工作单位 可联系的 家属姓名
年
月 时
日 分
1医疗卫生机构,2来院途中,3家中 4养老服务机构,9其他场所,0不详
填 写 单 位 存 根
致死的主要疾病诊断 I. (a)直接死亡原因 (b)引起(a)的疾病或情况 (c)引起(b)的疾病或情况 (d)引起(c)的疾病或情况 II.其他疾病诊断（促进死亡，但与 导致死亡无关的其他重要情况）
注：①死者家属持此联到公安机关签章；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效；③死于救治机构以外的死亡原因系死后推断。
-------------------------------------------------------------------------------
第 四 联 殡 葬 管 理 部 门 保 存
三、死亡原因填写举例
例如：某人因30年前患慢性支气管炎，10年前引起 肺气肿， 5年前引起肺心病并逐渐加重并最终导致死 亡。
死亡原因 Ⅰ (a) 肺心病 (b) 肺气肿 (c) 慢性支气管炎 Ⅱ 发病至死亡之间大概的时间间隔 5年 10年 30年
三、死亡原因填写举例 例如：某人因在道路上行走时意外被卡车撞倒引起 颅骨骨折、颅内损伤并最终导致死亡。