中国实用外科杂志 %""# 年 !% 月 第 %# 卷 第 !% 期 文章编号：!""# $ %%"&（%""#）!% $ "’() $ ")
·’()·
讲座与综述
慢性下肢静脉功能不全的外科治疗进展 及其疗效评价
王* 俊* 刘颖斌* 彭淑牖
中图分类号：+(* 文献标识码：,
* * 慢性下肢静脉功能不全是一类由于瓣膜功能障碍引起 %* 外科治疗的目的和方法
致闭合不全的瓣叶，部分恢复了瓣膜的功能，据国内外回访 资料表 明，术 后 % G B 年 内 的 临 床 有 效 率 一 般 为 ’"A G
&#A 。该术式 % G B 年的临床疗效是令人满意的，但是由于
腔内修复术切开静脉壁，其术后血栓形成可能性大大增加，
* * 作者单位：浙江大学医学院附属第二医院外科（ 杭州，)!"""-）
膜关闭相对不全，而血液的反流更加重了高压，进行着周而 提出的，是对腔内修复术的一种改进。!-&( 年张柏根提出
复始的恶性循环。
静脉瓣膜环缝术，其采取缝线环缝瓣膜外周静脉壁，缩窄管
目前研究表明，下肢静脉功能不全的起病过程中，炎症 改变先于静脉瓣膜功能不全而发生，炎症反应引起上皮细
径约 ! H )，使相对扩张的静脉管径恢复至正常状态，恢复了 瓣膜功能。!--B 年景在平等［(］提出血管镜直视下进行腔
线的压迫，使瓣膜截面呈椭圆形，从而把处于长轴方向的瓣 肢深静脉血栓形成后再通的优选术式。当人体处于运动状
叶拉直，恢复瓣膜的功能，其短期疗效明显，长期疗效尚待 进一步临床随访［&］。
态时肌襻能很好地起到瓣膜的作用，但当人体处于静息时， 肌襻的作用就失去了作用。该术式并发症主要是肌襻过短
!" 3# 瓣膜移植术
线变成锐角，恢 复 瓣 膜 的 阻 挡 回 流 血 液 的 功 能。 适 应 证： （ ! ）有慢性下 肢 深 静 脉 瓣 功 能 不 全 表 现，静 脉 功 能 不 全 倒 流分度为 D2E5@=F! G "度［#］。（%）无下肢深静脉血栓形成 病史。（)）深静脉通畅。
为下肢静脉管壁长期处于高压状态，引起管径增加以至瓣 %< !< %* 腔外修复术* 腔外修复术是基于术后血栓形成而
径，恢复瓣叶间贴合的紧密程度，提高瓣膜阻挡回流血液的 大隐静脉瓣膜远侧行大隐静脉端 J 端吻合。如果大隐静脉
能力。经过多年的临床研究和改进，现认为包瓣材料宽度 近侧有两个瓣膜功能正常且相邻存在时，可选择股浅静脉
在 $ . !/0 范围内，缩窄瓣周静脉周长的 $ 1 2 . $ 1 3，其两 端 J 大隐静脉侧吻合。适应证：（$）瓣膜移位术前提是股
胞的渗透性增加，炎症细胞粘附、浸润，内皮间隙纤维组织 外瓣膜修复，利用大隐静脉残端导入血管镜至股静脉，在直
增生 引 起 细 胞 的 连 接 间 隙 从 正 常 的 %" G #"@0 增 加 到 !&"@0［)］。这些炎性反应发生于下肢静脉功能不全的早期
视下寻找两端的瓣叶交汇点，从静脉壁外进针将部分瓣叶 缝合于静脉壁上，从而使皱褶脱垂的瓣叶拉直，消除了瓣叶
国内外尚无一种外科治疗方法能够同时具备以上 B 点。现 有的治疗方法各具优点，但也都存在一些不足，下面就详述
不理想，手术后容易复发等成为了该类疾病的治疗难点。 几种常见的外科治疗方法及其疗效。
目前，临床上主要采取外科手术的方式治疗此类疾病，手术 %< !* 瓣膜修复术
大都针对静脉瓣膜进行处理，纠正下肢静脉系统持续性高 %< !< !* 腔内修复术* 腔内修复术是瓣膜修复手术的最初
!" !# 瓣膜包窄术
瓣膜关闭功能正常时，可在股深静脉瓣膜远侧行股浅静脉
!" !" $# 瓣膜包窄术# 由 $%&! 年 ’())*+,- 首先报道，以涤 端 J 股深静脉侧吻合。（!）股浅 J 大隐静脉移位术。当股
纶条包绕瓣周静脉，形成袖状护套，缩窄已扩张的静脉管 深静脉瓣膜关闭功能不全，而大隐静脉具有正常瓣膜时，在
阶段，并加速瓣膜功能损害的进程。引起炎症反应的原因 间不规则裂隙，恢复瓣膜功能。适应证：同腔内修复术适应
有很多，目前研究认为（!）缺氧和体液刺激；（%）正常生理 证。
情况下，流体剪应力转换；（)）静脉血压的增加引起的内皮 %< !< )* 疗效评价* 瓣膜修复术通过修复已下垂、松弛而导
延伸等因素都可能引发炎症反应，但确切的病因研究很可 能在遗传基因上得到突破［B，#］。
瓣膜功能不全的病人实施自体瓣膜移植，术后进行系统的 其疗效有待长期临床观察。
抗凝治疗，取得了显著的疗效。目前瓣膜移植术通常是将 !" L# 瓣膜替代物的研究# 由于传统的手术治疗方式达不
自体的带瓣腋静脉段移植到股浅静脉或者腘静脉处，常将 包瓣材料缝合于移植段血管外周，防止高压引起的管径增
到令人满意的程度，所以学者们提出设计瓣膜替代物的治 疗设想。N;8+6*);;0 等［G］将犬的颈外静脉的外膜和中层剥
期疗效令 人 满 意。值 得 一 提 的 是 由 +ABCD< 材 料 制 成 的 代替瓣膜的作用。适应证：同瓣膜移植术适应证。
<=> 装置，该装置的工作原理与瓣膜包窄术相类似，但是该 !" K" !# 疗效评价# 由于肌腱结构坚韧，作用有力且持久，
装置并未缩窄瓣膜处静脉周长，而是通过垂直于瓣叶闭合 所以该术式是治疗严重反流病变，深静脉无瓣膜症，以及下
疑。<,@I88;6 认为移植段静脉可因缺血发生退行性病变， 静脉造影发现瓣膜的功能和通畅度均良好，两年后发现人
或者并发血栓形成；又有学者对腋静脉段瓣膜能否承受腘 造瓣膜内粘附有大量内皮细胞，影响了瓣膜的通畅而告失
静脉处的高压提出疑问。对于上述问题尚没有满意的解决 败。
方法，这也是影响该术式长期疗效的重要因素。
血液反流、淤积所引起的下肢静脉系统持续性高压为特征
为了能有效地治疗静脉瓣膜功能不全，恢复瓣膜功能，
的临床常见疾病，由此所引发的下肢肿胀、色素沉着、皮炎 缓解乃至治愈疾病，静脉瓣膜的外科治疗希望做到：（!）根
和经久不愈的皮肤溃疡等症状严重影响着病人的日常工作 据不同的反流原因和反流程度来选择适当的手术方案。
窄术一般针对股浅静脉第一对瓣膜实施，但是随着对下肢 较股深静脉或大隐静脉瓣膜能力强，当股浅静脉瓣膜受到
肌肉泵研究的深入，有学者提出瓣膜包窄术可对腘静脉瓣 逆流压力而功能不全时，股深静脉和大隐静脉瓣瓣膜也大
膜实施，这样能适应肌肉泵的收缩节奏，提高肌肉泵的工作 都被破坏，即使当时功能良好，手术后长期疗效也是令人担
&" K00>< L，E?97D+ M# N04 +BC+7A0 97 <?0 37B0>-<+7B97F 21 <?0 ,+<?2) ,?D-92=2FD 21 A?>279A C0723- 97-3119A907AD# O7F92=2FD，$%%!，($（I）： $H P &J
端均缝合于静脉壁上以固定。包瓣的材料有很多，目前主 深静脉或大隐静脉瓣膜功能良好。（!）同瓣膜移植术适应
要采用的包瓣材料有自体大隐静脉、阔筋膜片、人造血管片 证。
和静脉瓣膜外支撑环（ +45+,6() 7()7+ 89::;,5，<=>）。瓣膜包 !" 2" !# 疗效评价# 一般认为股浅静脉瓣膜的抗逆流能力
分度!度以下的均可采用瓣膜包窄术。
出，以半腱肌和股 二 头 肌 肌 腱，在 腘 动、静 脉 间 缝 合 形 成
!" !" !# 疗效评价# 瓣膜包窄术手术操作较简便，而且保持 “ M”字形肌襻。在站立位时，由于腓肠肌和比目鱼肌收缩，
血管壁的完整性，术后不需抗凝治疗，但是包瓣材料的选择 肌襻处于松弛阶段，腘静脉完全开放，静脉血液受小腿肌肉
均未能改善瓣 膜 功 能 者。（ 3 ）瓣 叶 畸 形 包 括 单 叶 瓣、三 叶 瓣、短瓣或无瓣膜症等。
二尖瓣移植于犬的下腔静脉，! 年后大都因血栓形成而堵 塞，没有堵塞的二尖瓣也失去了瓣膜功能。C(H+,@ 等［$E］以
!" 3" !# 疗效评价# 该术式自提出以来，有学者相继提出质 钛制的铰链状双叶瓣膜移植于犬的股静脉，术后短期行深
压，以达到促进血液回流的目的。
术式，由 D2E5@=F 提出并经过 +1:; 等多次改进。手术选择
经过两瓣叶接触平面的纵行切口，将两侧瓣叶拉至切开侧
!* 下肢静脉功能不全的病因
静脉壁重叠缝合，使修复后的瓣叶贴合严密，二个瓣叶附着
对于下肢静脉功能不全的发病原因，一直都存在着争 论。D2E5@=F［#］提出的瓣膜学说认为深静脉瓣膜长期受血柱 重力冲击作用，其瓣叶形状和强度发生改变，瓣叶边缘对合 出现缝隙，从而出现反流。张柏根等［!］提出的管壁学说认
./0123：万045方467数8 据9:;< =>;< ?@
而且修复 后 的 瓣 膜 承 受 逆 流 压 力 的 能 力 低 于 正 常 瓣 膜。 D2E5@=F 等［#］研究认为该术式 B 年以后的远期疗效下降至 #"A 以下。
·&L2·
中国实用外科杂志 !EEK 年 $! 月 第 !K 卷 第 $! 期
效率，从而获得更明显的手术疗效。适应证：（$）瓣膜包窄 忧的。也有学者提出术后将包瓣材料缝合于股深静脉和大
术的手术前提是瓣膜瓣叶游离缘未严重受损，功能尚好。 隐静脉瓣瓣膜外周，起到定抗复发作用。
（!）无下肢深静脉血栓形成病史。（3）深静脉通畅。（2）对 !" K# 肌襻代瓣术