TSZS004－2003
特种设备安装改造维修
许可申请书
编号：TS3
申请单位：
设备种类：电梯
施工类别：
申请日期：
申请类别：首次
国家质量监督检验检疫总局制
申请单位基本情况
单位名称
所在国
中国
所在省(市、区)
所在市(地)
所在区(县)
单位地址
组织机构代码
法定代表人
邮政编码
电话
传真
电子邮箱
互联网网址
经济类型
所属行业
主要检验与试验仪器设备状况
序号
仪器设备名称
仪器设备能力
仪器设备数
1
振动加速度测试仪
2
激光导轨测试仪
3
声级计*
4
速度测试仪器
5
钳型电流表*
6
万用表*
MF85
7
接地电阻测试仪*
8
绝缘电阻测试仪*
9
温度计
10
拉（推）力计
11
游标卡尺
0-200毫米（精确度0.05米）
12
卷尺
3米
13
塞尺
0.02-0.5毫米
14
水平尺
600毫米（精确等级1/1000）
15
校导尺
16
扭矩扳手
17
兆欧表
5050
18
转速表
LZ30
分支施工单位情况
单位名称
负责人
单位地址
法人性质
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分包、外协情况
分包、外协项目
分包、外协单位名称
组织机构代码
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申请单位质量保证负责人(签字)：日期：
提交的文件资料
序号
文件资料名称
篇幅或页数
1
申请单位法定代表人：职务：日期：
单位主管部门意见
主管部门负责人：单位（公章）日期：
受理安全监察机构意见
经办人：日期：
负责人：日期：
（专用章）
近几年施工数量
设备类别（类型）
级别
年
年
年
年
年
数量合计
（台、公里）
产值
（万元）
数量合计(台、公里)
产值（万元）
近几年施工典型设备情况（不含压力管道）
工程
项目
竣工日期
级别
品种
（型式）
型号
（参数）
名称
数量况
工程
项目
竣工日期
类别
级别
参数
直径
（mm）
主要
材质
数量
（公里）
使用单位
监检单位
压力
(MPa)
温度
(℃)
介质
申请单位资源
占地面积（m2）
厂房面积（m2）
曝光室面积（m2）
设计人员数
安装改造维修作业人员数
检查人员数
无损检测人员数
焊接人员数
电气工程师人员数
机械工程师人员数
其他专业人员数量
年产值（万元）
各部门人员组成
部门
部门负责人
部门人员数
管理、专业、作业人员情况
作业项目
姓名
身份证编号
学历
所学专业
职称
持证作业
类别（方法）
级别（项目）
主要施工设备状况
序号
设备名称
设备能力
设备数
1
常用钳工工具
180毫米（绝缘柄）
2
起重吊装设备
3
焊接设备
4
套筒扳手
5
梅花扳手
6
活扳手
150、200、250、300毫米
7
尖嘴钳
180毫米（绝缘柄）
8
扁嘴钳
9
钢锉
扁、圆、方、半圆、三角形
10
锤子
11
电烙铁
250W；100W
12
手电筒
13
油枪
14
油壶
15
吸尘器
16
数字万用表
17
一字螺丝刀
75、100、150、200、300毫米
18
十字螺丝刀
75、100、150、200毫米
批准成立机关
营业执照登记机构
营业执照注册号
成立日期
开始工作日期
固定资产（万元）
注册资金（万元）
管理者代表
管理者代表职位
质量保证负责人
总人数
取得相关认证
认证项目
认证机构
认证日期
认证有效期
申请代理机构
机构名称
机构地址
组织机构代码
法定代表人
代理负责人
电话
电子邮箱
传真
申请许可类别
类别
（类型）
级别
品种
（型式）
19
电钻
12毫米
20
电锤
1公斤、1.5公斤
21
手提电焊机
22
试电笔
500伏
23
铆钉枪
24
射钉枪
25
角磨机
26
电流表
T-310
27
钢锯
300毫米
28
专用剥线工具
180毫米（绝缘柄）
29
橡皮锤
30
无齿锯
31
磁性线锤
10-15公斤
32
美工刀
33
轴用卡簧钳
34
内六角扳手
35
梅花两用扳手
36
钢直尺
150、300、500毫米
营业执照复印件
2
组织机构代码证复印件
3
专业人员证书复印件
备注
参数
（型号）
代表设备
（限制范围、典型设备)
原有
许可
新申请
许可
备注
√
√
申请人声明与签署
在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。