昆明市第一人民医院
组织工程化组织移植治疗技术手术同意书（样本）
患者姓名性别年龄病区住院号
患者因病于年月日入住肝胆胰外科。

根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为由于病情需要，（1、医师2、经会诊3、经讨论）建议于年月日拟行手术，以达到治疗目的。

该手术是一种新兴技术，且手术本身是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。

又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。

即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：
1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。

麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等。

2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病，术中、术后可能突发意外，或以上脏器功能衰竭，甚至死亡。

3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血，而危及生命。

也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。

4、手术中发现病变不能切除，或切除后易发生生命危险，则行姑息性手术或仅作探查。

5、诊断不明确，需要剖腹探查，手术有可能达不到目的。

6、术中发现其它病变，需改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。

7、术后因腹腔内出血可能需再次手术。

8、术后发生肺不张，肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。

9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，甚至死亡。

10、急性肾功能衰竭，如尿少、尿闭或多尿等。

肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。

11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。

12、术后感染，包括全身性感染（如菌血症、败血症、脓毒血症等）和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。

13、切口血肿、感染、积液、脂肪液化、裂开等。

术后切口疤痕增生、疼痛等。

14、术中血管胆道损伤、大出血；术后出血、胆漏、膈下感染、胸腔积液、腹水、黄疸、肝功能衰竭、肝性脑病、肝肾综合症等。

21、术中出现胆心反射、胆道损伤、门静脉及肝固有动脉损伤，术后可能发生胆道出血、黄疸、胆漏、胆汁性腹膜炎、中毒性休克等，甚至死亡。

22、术后有可能出现肠粘连、肠梗阻，甚至再手术。

23、下肢血管手术术后均可发生血栓、肿胀等。

24、术后出现目前医学科学尚不能解释和解决的意外情况。

25、就此疾病向患者及家属特别交待的并发症或特殊问题：
医务人员将采取必要的预防和救治措施，以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免且不能控制的其他情况。

一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果，甚至危及生命。

医患双方需共识：
1、医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗常规，恪守医疗服务道德。

2、患方已充分了解了该手术方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。

经自主选择同意已拟定的手术方案。

3、本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。

其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。

本同意书壹式贰份，医患双方各执壹份。

患者或法定代理人签字：医院经治医师签字：
年月日年月日*。