建筑工程勘察成果、施工图设计重大变更申报表
项目名称
建设单位
勘察设计单位
进行重大
变更原因
变更依据（有关审批文件）
变
注：按条目说明设计变更内容、部位、变更涉及专业，变更各专业图纸图号。可另附页）
涉及修改专业
（在□打√）
建筑专业
是□ 否□
结构专业
是□ 否□
给排水专业
是□ 否□
电气专业
是□ 否□
暖通专业
是□ 否□
专业负责人
签字
勘察设计
单位声明
除上述变更内容以外，本次送审图纸的其它内容与原审查通过的图纸一致。
建设单位公章
年 月 日
勘察设计单位公章
年 月 日
工程负责人签字：
注册章：
注：1、本表一式二份，建设单位、审查机构各存一份；
2、本表应由勘察设计单位填写完整，由建设单位向施工图审查机构申报。