广丰裕丰医院等级评审整改报告广丰县卫生局：2012年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。
对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。
同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。
会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。
现将整改情况汇报如下：一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：1、急诊科存在人员配备不足整改：（1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；（2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班；（3）建立了完整规范急诊患者留观病历。
2、出院患者健康教育制度存在问题整改：（1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教育是现代医学的重要组成部分；（2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。
（3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。
3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题整改：（1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；（2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；（3）已按制度要求进行审批；（4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。
4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题整改：（1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；（2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。
（3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。
5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题整改：（1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；（2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；（3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。
6、患者预约登记本不完整的问题整改：（1）提高医技人员对患者预约登记重要性的认识；（2）加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训；（3）医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。
7、HISS系统与医保信息系统未能实现即时结算问题整改：HISS系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。
8、职工投诉渠道及相关记录问题整改：经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或建议可通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。
9、就诊环境布局欠合理整改：医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满足患者就医需求。
10、相关警示标识和路经标识的问题整改：已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。
11、病房应急及便民设施装置存在的问题整改：已加强病房应急及便民设施装置配置，方便患者。
12、医院财务制度比较简单，难以有效落实的问题整改：现已根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。
13、院领导要与职能科室共同研究、讨论决策医院发展，通过职工大会等途径听取职工意见问题整改：院班子会议研究每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、研究、讨论医院发展和安排有关工作。
决定2月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并采纳职工对医院的发展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的意见和建议。
14、职工继续教育存在的问题整改：制定了继续教育实施方案和2013年继续教育工作计划，采取派出去请进来的方式对医务人员进行培训教育。
计划2月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3月份请市人民医院药剂科主任主讲《抗菌药物临床应用》，5月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的诊疗进行一次专题讲座。
15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题整改：制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按要求规范操作处理。
16、后勤人员相关制度，教育培训活动记录存在问题整改：建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急预案的培训、演练。
同时做到对活动有记录、有照片等材料。
17、食堂卫生问题整改：已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。
18、消防检查、重要部门防范监管存在问题整改：建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若发现问题落实到相关部门进行整改，将事故的隐患消灭在萌芽中。
19、后勤保障制度落实操作的问题整改：在健全制度、明确责任的基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作的落实，有效地保障了医院工作的正常运行。
20、万元以上医疗设备建档问题整改：组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行清理，并逐件进行登记。
建立了规范的医疗设备档案。
21、放射科机房显著位置无规范警示标识的问题整改：在放射科、X光室、CT室机房显著位置贴有规范的警示标识。
二、医疗安全管理方面存在问题整改如下：1、危急值报告报告与处理流程存在的问题整改：建立、健全了危急值报告与流程，要求相关科室按危急值报告与流程进行规范操作。
医务科要加强对危急值报告与处理流程的督查工作，以便做好危重病人的组织抢救工作。
2、医务人员主动报告（不良）事件的激励机制存在问题整改：制定了主动报告医疗安全（不良）事件的激励机制，实行非惩罚性医疗安全（不良）事件报告制度，促使医务人员对（不良）事件报告的主动性。
3、防范医疗风险相关知识、技能教育与培训力度不够整改：2013年1月上旬组织全院职工进行防范医疗风险相关知识和技能培训，使全院职工提高防范医疗风险的意识，同时增强防范风险的技能。
4、护士对患者风险评估及主动告知落实不够整改：一是护理部加强了护士对患者风险评估及主动告知知识的知识培训，通过培训提高护士对患者风险评估的知识和主动性；二是护理部加强督查指导力度，促进护士对患者风险评估的落实工作。
三、医疗质量管理方面存在的问题整改如下：1、医院急诊手术指导制定不切医院实际整改：按一级医院所能开展的手术级别，制定了符合本院实际的急诊手术指导管理制度及流程，使临床医师施行急诊手术有章可依，按流程操作。
2、术前讨论制度、手术安全核查、手术风险评估、患者病情评估与制度落实存在问题整改：组织医护人员进行术前讨论制度、手术安全核查、手术风险评估、患者病情评估与制度的学习培训，要求难度较大及大手术病人都必须进行术前讨论，每1例手术病人都要进行安全核查和手术风险评估。
医务科加强督查力度，将术前讨论制度、手术安全核查、手术风险评估、患者病情评估等制度落到实处，确保手术的安全性。
3、重大手术报告审批目录存在问题整改：根据本院手术目录制定了需要审批的重大手术报告审批目录，医师按重大手术报告审批目录进行报告审批。
医务科加强督查力度，发现问题立即解决。
4、非计划再次手术没有按流程进行管理整改：加强外科医师非计划再次手术管理制度与流程的学习培训，使医师掌握按非计划再次手术进行管理的重要性，要求非计划再次手术必须主动以书面形式上报医务科，医务科加强督查力度，确保非计划再次手术按流程进行管理。
5、没有定期开展手术质量评价整改：提高手术医师对定期手术质量评价重要性的认识，实施定期开展手术质量评价是保证医疗安全，提高医疗质量的重要内容；医务科要加强督查力度，对未定期进行手术质量评价的人员进行告诫和必要的经济处罚。
6、未建麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程整改：已制定了麻醉过程中的意外与并发症的处理规范及流程，同时要求麻醉医师能熟练掌握处理规范与流程。
7、没有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序整改：制定了裕丰医院麻醉医师资格分级授权管理制度与程序，麻醉医师资格按授权管理制度与流程进行管理。
8、医院独立实施麻醉医师不具备中级以上专业技术职称整改：根据外科手术工作需要，降低麻醉风险，现已聘请一名中级职称麻醉医师独立实施麻醉操作。
9、没有手术用血前评估和用血疗效评估整改：加强《医疗机构临床用血管理办法》培训、学习，要求手术医师按要求做好用血前的评估和用血疗效的评估工作，同时做好用血的各项检查项目，并做好医疗文书资料记载。
医务科要加强对临床用血科室的评估督查工作，确保安全用血。
10、急诊科医护人员不具备高级心肺复苏基础理论，基本知识和操作技能整改：加强急诊科医护人员心肺复苏基础理论培训、学习和技能操作培训，提高医护人员高级心肺复苏技术操作技能。
医务科、护理部不定期进行心肺复苏操作考核。
11、没有为急诊留观患者建立留观病历整改：对急诊留观患者已建立规范的急诊留观病历。
医务科加强了留观患者是否建立留观病历的督查力度，使急诊留观病历更加规范，避免引起不必要的纠纷。
12、保持病案的可获得性较差，病案归档率低整改：制定了医院病案管理质量控制实施办法和病案质量管理相关奖惩措施，明确了病历的时限，实施奖惩，提高病案及时归档率。
医务科、病案室加大了病案归档管理督查力度，对拖欠不交者，不仅实行经济处罚，同时在院周会进行通报批评。
13、侵入性操作没有知情同意书整改：加强侵入性操作医师知情同意知识的培训、学习，提高医师知情同意的重要性认识。
医务科加强督查力度，确保患者的知情权得到落实。
14、存在病历、医嘱书写不规范和病程记录不及时现象整改：加强临床医师病历书写基本规范和处方管理办法的学习，提高病历、医嘱书写质量，同时按病历书写要求及时做好病程记录。
医务科、质控组每月对运行病历、归档病历进行一次系统检查，发现问题限时整改。
15、存在一类手术抗菌药物应用不规范和诊断错误现象整改：加强I类手术切口预防使用抗菌药物规范的培训、学习，提高I类手术切口预防使用抗菌素的认识；要求临床医师认真学习《现代临床疾病诊断学》，学习专业理论知识，同时要加强“三基三严”培训，不断提高业务水平。
16、疾病编码、手术编码没有达到新的规定整改：自从评审专家组提出整改意见后，病案室已用卫生部6位数疾病编码，手术编码已用江西省外科手术编码。
17、出院指导不具体、不规范整改：医务科加强了患者出院指导书写内涵的督查力度，每月检查一次，对敷衍对付的，进行结果反馈，要求其整改。
通过督促检查，现在出院指导内容比较具体，书写比较规范。
18、中医科有关规范未落实整改：加强了中医科规范化管理落实，中医科已按中医有关规范进行操作。