家庭健康评估表
一、基本资料
1、基本资料
户主姓名：
家庭住址：
联系电话：
2、家庭人口组成
核心家庭（）扩展型家庭（）联合型家庭（）其他（）
二、家庭环境
1、居住环境：
2、社会条件：
3、利用社区资源情况：
三、家庭内部结构
1、角色：
2、权利：
3、交流：
4、价值观：
四、家庭功能
1、情感功能：
2、社会化功能：
3、生育功能：
4、经济功能：
5、抚养和赡养功能：
6、卫生保健功能：
五、家庭资源
1、内在资源：
①经济支持：
②精神支持：
③医疗支持：
2、家庭外部资源：
①社会资源：
②文化资源：
③教育资源：
六、家庭成员的健康状况：见表1
七、护理诊断:
⒈
⒉
⒊
⒋
八、社区护理措施
评估者:
2012-4-8。