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全科医疗健康档案的形式和内容(ppt 67页)

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全科医疗健康档案的形式和内容(ppt 67页)
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(1)主要问题目录(master problem list)
• 指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健
康的异常情况。 慢性、长期的特点
• 内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、 社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体 征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险 因素,或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。
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概念
• 居民健康档案是记录居民健康状况的系统化文件
或资料库,包括个人病患记录、健康检查记录、各年 龄阶段的保健记录及个人和家庭一般情况记录 。 • 生物医学模式的健康档案(以疾病为中心):
门诊病历、住院病历、保健卡。 疾病自然史、患者主诉症状、体征、实验室检查 结果、生物学诊断、治疗方案等 • 以问题为导向的社区居民健康档案: 包括与个体及其家庭健康问题有关的所有资料, 生物、心理、社会因素对健康的影响,以及预防、治 疗、保健和康复一体化服务的全部过程。
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建立社区居民健康档案的意义
第一、掌握居民的基本情况和健康现状——系统 完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资 料,是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题,作 出正确临床决策的重要基础。
第二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主要 健康问题提供依据,更有效的配置卫生资源。
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第二节
全科医疗健康档案的内容和记录方式
一、全科医疗健康档案的基本内容:
(包括三部分)
个人健康档案 家庭健康档案
采用以问题为 导向的记录方式
社区健康档案
通过社区调查,分析社区 卫生服务状况、卫生资源、 居民健康状况
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就诊记录(问题描述、病程记录) —— SOAP的形式
POMR的核心部分,是病人每次就诊情况的记录
• S:代表病人主观资料(Subjective data): 主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提
供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担 心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医 生对以上情况的描述要求尽量使用(或贴近) 病人的语言。
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全科医疗健康档案
• 建立健康档案的目的和意义 • 全科医疗健康档案的形式和内容 • 全科医疗个人健康档案 • 家庭健康档案 • 社区健康档案
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第一节
建立和完善全科医疗健康档案的意义
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二、全科医疗健康档案的记录方式
广泛采用以问题为导向的记录方式
(problem-oriented medical record, POMR)
--1968年由Weed首先提出的;在美国的家庭医
疗中首先规定采用POMR方式记录,大多数家庭 医学住院医师培训项目中都采用该法。 --优点:其所收集的资料简明、条理清楚、重点 突出、便于统计和同行间交流。 --格式内容:病人的基础资料、健康问题目录、
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(2)暂时性(或自限性)问题目录
(The Temporary or Self-limited Problem List)
1970年由Bjorn在Weed提出以“问题为导向记 录”的基础上提出来的。
• 一般指急性或短期问题。 • 对暂时性问题的记录,可帮助全科医生及时发
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就诊记录(SOAP形式的问题描述)、 病程流程表(随访监测疗健康档案的形式和内容(ppt 67页)
(健康)问题目录
1)主要问题目录 2)暂时性问题目录 3)长期用药清单
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现可能的重要线索
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(3)长期用药清单
(The List of Long term Medications)
• 把药物的名称、用量、起止时间等记录下来, 以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。 如病人长期使用激素替代治疗。
健康问题目录的一般要求
问题目录一般放在健康档案的开始部分,是健康 问题的索引;健康问题按诊断日期的顺序编号排序。
目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的, “不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题
目录 中。
几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时,也 必须修改问题目录中原有的记录(如:诊断“甲状腺机 能亢进” ,就可取代前一段时间关于“体重减轻”及
第三、为全科医学教育和科研提供信息资料—— 完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一 个重要资料(学习过程也一个思考过程)。
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第四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依据 ——全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往 门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺 点,成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文 书。完整性、科学性 质量与水平
第五、健康档案记录为预防医学的实施提供资 料。对发现健康危险因素有帮助。
第六、通过建立个人、家庭和社区健康档案,能 够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问 题和卫生资源。
体现以人为本、以健康为中心,进行全方位、全过程 管理的特点,是基层医疗整体水平提高的标志之一。
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