（２）意识模糊：意识水平轻度下降对周围环境漠不关心，答 话简短迟钝，表情淡漠，对时间﹑地点﹑人物的定向力完全 或部分障碍
（３）昏睡：接近于不省人事意识状态，处于熟睡状态，不易 唤醒，醒后不能正确回答问题，刺激停止后即入熟睡．
（４）昏迷：严重意识障碍
分三种：轻度﹑ 中度﹑重度昏迷
１）轻度昏迷：
意识大部丧失，无自主运动，对周围事物及声﹑光刺激无
反射性 中枢性 条件反射性
观察恶心与呕吐注意发生次数＼与进食关系＼有无相关诱因和 伴随症状，呕吐物性状＼量＼颜色＼气味等，根据需要及时 记录并送检．
病情观察与基础护理
前言 护理工作重要内容之一 及时准确地观察病情 诊断 治疗 护理 预防并发症提供依据 熟悉病情观察内容 各类患者病情观察重点
工作实践中努力培养自身
有目的 有意识 主动观察 能力
一﹑病情观察
启动感觉器官及应用辅助工具，有目的﹑有计划了解患者生 理﹑病理变化的知觉过程．
１病情观察目的
知有关人员．
二﹑病情观察内容和方法
（一）一般状况的观察 １﹑发育 以年龄 智力 体格成长状态
三者之间
关系判断 判断指标：头长＝身高的１／７
胸围＝身高的１／２ 双上肢展开的长度＝身高，坐高＝下肢长度
（一）一般状况的观察
２营养状态 皮肤 毛发 皮下脂肪 肌肉发育情况综合判断． 一定时间内体重变化观察
为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依 据
预测疾病的发展趋势和转归 了解治疗效果和用药反应 及时发现危重症或并发症，防止病情恶
化
２病情观察要求
爱岗敬业，高度责任心同情心； 加强专业理论学习，具备广博的专业理论知识基础，为及时﹑准
确的观察﹑判断病情打好基础． 主动利用一切机会，做个有心人． 培养高度职业敏感性，细致准确观察病情． 针对性强，既要抓住重点又要兼顾全面． 认真记录观察结果，重点扼要交班，发现特殊病情变化时及时通
危重患者突然扩大，提示病情急剧变化
３ 心理状态
包括：患者思维能力﹑语言和非语 言行为﹑异常情绪﹑情感反应等．
如：有无记忆力减退，思维混乱， 反应迟钝，语言行为怪异等情况，有 无焦虑﹑忧郁﹑恐惧﹑绝望等情绪状 态．
（四）常见症状观察
１﹑疼痛：部位 急缓 性质程度 持续时间伴随症状 与体 位按压关系既往有无类似发作 有无牵拉痛等
两侧瞳孔形状﹑位置﹑边缘﹑大小﹑反应等
正常圆形居中，边缘整齐，两侧等大，自然光线下直径２－５mm， 对光反射和调节反射两侧相等．
双侧瞳孔缩小＜ ２ mm
有机磷 吗啡中毒
单侧缩小
同侧小脑幕裂孔疝早期．
两侧扩大＞５ mm
双侧小脑幕裂孔疝， 枕骨大
孔疝，颠茄类药物中毒等．
单侧扩大固定提示同侧小脑幕裂孔疝．
（二）生命体征的观察 包括对T、P、R、Bp观察…..
（三）神经精神状况的观察 1、意识 意识障碍：凡影响大脑活动的疾患均会引起不同程
度的意识改变 表现：兴奋不安﹑思维紊乱﹑语言表达能力减退或失常﹑情感
活动异常﹑无意识动作增加等
意识障碍程度分为：
（１）嗜睡：最轻的意识障碍，睡眠状态能呼醒，能正确回答 问题和做出各种反应，刺激去处后很快又入睡．
２﹑咳嗽：发生的急缓 性质 有无时间规律 与气候关系 有无职业与环境影响，有无伴随症状等
３﹑咳痰与咯血：是支气管肺部疾患常见症状之一，观察痰量， 痰液性质颜色气味，咳痰时间伴随症状等；咯血应分清是痰 中带血？大口咯血？量？颜色鲜红？暗红？有无口腔鼻腔牙 龈等处出血．大咯血与呕血相区别
4﹑恶心与呕吐：常见原因三种
体位是指患者在卧位时所处的状态，体位对某些疾 病诊断具有一定的意义．
如：
５ 步态 走动时所表现的姿态． 某些疾病表现特征性步态改变．
如 佝偻病 大骨节病 进行性肌营养不良
先天性髋关节脱位
身体左右摇摆
蹒跚步态（鸭步） 醉酒步态：步态紊乱重心不稳，见小脑疾患、乙醇、巴比 妥类中毒。 突然步态改变：病情变化征兆之一
反应，对强刺激（压眶上缘）
痛苦表情及躲避反
应．
角膜反射﹑ 瞳孔对光反射﹑吞咽反射﹑眼球运动等可存 在．
生命体征一般无变化，可有大小便潴留或失禁．
２）中度昏迷： 对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御
反射． 角膜反射减弱，瞳孔对光反，
全身肌肉松弛，深浅反射均消失．
谵妄：以兴奋增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态．
表现：意识模糊 定向力丧失，感觉错乱（幻觉错觉）躁动不 安，言语杂乱．
可发生于急性感染的发热期 药物中毒（颠茄类药 急性酒精
中毒）代谢障碍（肝性脑病）循环障碍或中枢神经系统疾
患．有些谵妄患者
昏迷状态
２ 瞳孔 病情变化重要指征
甲亢面容：面容惊愕，眼裂增大眼球突出，目光闪烁，兴奋， 烦躁，
二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度紫绀，风湿性 心脏病
满月面容：面圆如满月，皮肤发红常拌痤疮和小须，肾上腺 皮质功能亢进，长期用激素患者
病危面容：面容枯燥，面色苍白或铅灰， 表情淡漠，目光无神，眼眶凹陷，
４.姿势和体位
姿势是指举止的状态．健康成人躯干端正，肢体动 作灵活适度．
6、皮肤、粘膜 全身疾病表现的一部分，直观、易观察 观察颜色 、弹性、 温度、 湿度及有无皮疹、水
肿、出血等。 如：贫血—皮肤苍白；
休克—皮肤苍白湿冷； 肝胆疾患—巩膜黄染； 严重缺氧—口唇、指（趾）段发绀； 脱水—干燥弹性减低； 造血系统—皮肤粘膜出血点、紫癜、瘀斑等； 肾脏疾患—全身水肿； 右心衰—下肢水肿
（１）营养状态等级 Ａ 良好：黏膜红润，皮肤光泽弹性好，皮下脂肪丰满有弹性，
肌肉结实，指甲毛发润泽等骨性标志明显 Ｂ 不良：黏膜皮肤干燥，弹性↓皮下脂肪薄，肌肉松弛无力，
指甲无光泽毛发稀疏肋间胸骨凹陷等 Ｃ 中等：介于两者之间
（２）常见营养异常状态 １）营养不良：摄入↓消耗↑→消瘦（疾病）
体重（Ｗ）＜标准Ｗ１０％ ２）肥胖：摄入＞消耗→脂肪积存
内分泌 家族 环境 运动 精神等因素
入院评估：病人营养状况 测Ｗ 身高…. 入院期间观察营养指标等
３ 面容与表情 急性面容：面色潮红兴奋不安，鼻翼煽动口唇疱疹表情痛苦；
大叶性肺炎＼疟疾等
慢性面容：面容憔悴面色灰暗或苍白，目光暗淡．慢 性消耗性疾病，恶性肿瘤肝硬化
贫血面容：面色苍白唇舌色淡，表情疲惫乏力，各种 贫血