流感流行病学调查表
流行性感冒病例个案调查表
编号：
一、基本情况
患者姓名：性别：年龄：岁
若患者为儿童，请填写家长姓名
职业：幼托儿童（）、散居儿童（）、学生（）、教师（）、保育保姆（）、
餐饮业（）、商业服务（）、工人（）、农民（）、干部职员（）、家务待业（）、其他（）
联系电话：。

详细地址：。

二、发病诊断情况
1、发病日期：年月日，发病地点：就诊日期：月日时
2、就诊单位：，报告单位：报告日期：月日时
３、确诊日期：月日时，诊断依据（临床、血清学检查、病毒分离、流行
病学）
三、主要症状、体征和检查
1、症状与体征：畏寒（）、高热（）、乏力（）、头痛（）、咽
干痛（）、胸骨下
烧灼感（）、面颊潮红（）、鼻衄（）、腹泻水样便（）、咳嗽（）。

2、病毒分离：。

血清学检查：。

四、既往史
1、既往是（）否（）患同样或类似疾病。

若是，时间年月日，确诊医院。

2、是（）否（）接种过流感疫苗。

若是，最近一次接种时间年月日
3、是（）否（）口服过金刚烷胺盐酸盐等口服预防药物。

五、流行病学史
发病前四日内是（）否（）接触过患同样或类似疾病的患者。

居住环境是（）否（）经常开窗注意通风。

工作环境是（）否（）经常开窗注意通风。

六、诊断与转归
诊断：确诊（）、疑似（）。

预后：痊愈（）、好转（）、死亡（）。

注：括号内请划“√”或者“x”。

调查人：（签名）
调查单位：
调查时间：
芜湖市疾病预防控制中心制表。