临床思维方法临床思维方法是医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中所采用的一种推理方法。

在临床推理中存在分析性推理和非分析性推理两种方式，两个系统之间具有互补性和交互性。

一、临床思维的两大要素及应注意的问题（一）临床思维的两大要素1、临床实践。

通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、选择必要的实验室和其他检查以及诊疗操作等工作，细致而周密地观察病情，发现问题，分析问题，解决问题。

2、科学思维。

这是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。

即使是暂时诊断不清，也可对各种临床问题的属性范围作出相对正确的判断。

这一过程是任何仪器设备都不能代替的思维活动。

临床医生通过实践获得的资料越翔实，知识越广博，经验越丰富，这一思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能作出正确的诊断。

（二）诊断思维中应注意的问题1、现象与本质。

现象系指病人的临床表现，本质则为疾病的病理改变。

在诊断分析过程中，要求现象能反映本质，现象要与本质统一2、主要与次要。

病人的临床表现复杂，临床资料也较多，分析这些资料时，要分清哪些资料反映疾病的本质。

反映疾病本质的是主要临床资料，缺乏这些资料则临床诊断不能成立，次要资料虽然不能作为主要的诊断依据，但可为确立临床诊断提供旁证。

3、局部与整体。

局部病变可引起全身改变，因此不仅要观察局部变化，也要注意全身情况，不可“只见树木，不见森林"4、典型与不典型。

大多数疾病的临床表现易于识别，所谓的典型与不典型是相对而言的。

造成临床表现不典型的因素有：（1）年老体弱病人；（2）疾病晚期病人；（3）治疗的干扰；（4）多种疾病的干扰影响；（5）婴幼儿；（6）器官移位者；（7）医生的认识水平等。

二、临床思维的基本方法1、推理。

推理是医生获取临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程。

推理有前提和结论两个部分。

推理不仅是一种思维形式，也是一种认识各种疾病的方法和表达诊断依据的手段。

推理可帮助医生认识诊断依据之间的关系，正确认识疾病、提高医生的思维能力。

1）演绎推理：演绎推理是从一般到个别的推理方法。

这种推理方法是从、般性原理即带有共性或普遍性的原理出发，推论出对个别事物的认识，得出新结论的思维方结论是否正确，取决于临床资料的真实性。

假设演绎推理，是指在观察和分析基础上提出问题以后，通过推理和想象提出解释问题的假说，根据假说进行演绎推理，再通过实验检验演绎推理的结论。

如果实验结果与预期结论相符，就证明假说是正确的，反之，则说明假说是错误的。

这是现代科学研究中常用的一种科学方法。

假设演绎推理也是临床上最常用的临床思维方法：将病人资料进行整合，找出主要问题，通过推理和想象提出可能性诊断假设，例如：病人患有大叶性肺炎。

在此基础上，按该疾病的一般规律演绎出病人可能有：发烧、咳嗽、呼吸困难等现象。

能够演绎解释的己知症状越多，大叶性肺炎的诊断假设就越可靠。

如果该病人除了有发烧、咳嗽、呼吸困难等现象外，还存在胸痛、咯铁锈色痰等现象，那么病人得了大叶性肺炎的假设就获得了更大的证据支持，也就更为可靠。

如果能够从诊断假设演绎出关于未知事实的预测越多，并且后来都被证实，例如病人几天后痰中培养出了肺炎链球菌，则该诊断假设概率就越高。

再经过治疗实验，按大叶性肺炎治疗病人痊愈，就说明诊断假设是正确的。

反之，则说明诊断假设是错误的。

临床上常用的症状鉴别诊断提纲属演绎推理的范畴。

某些典型的鉴别诊断提纲形成了诊断流程图，将病人的主要临床表现代人诊断流程图，按步骤诊断。

诊断流程图有人又称之谓“逻辑树"，因为它呈树状结构，常常应用了一系列的“二分法"推理，也是一种演绎的思维程序。

演绎推理所推导出的临床初步诊断常常是不全面的，因此有其局限性。

根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件，将病人典型的特异的临床表现逐一与疾病诊断标准对照，这也是形成临床诊断的一种方法。

2）归纳推理：从个别性或特殊的临床资料推导出一般性或普遍性结论的推理，叫做归纳推理。

医生每天所接触的是在一定致病因素作用下患病的个体病人，病人是具体的，也是个别的，所患疾病的临床表现也是具体的、个别的。

医生所搜集的临床资料中的每个诊断依据都是个别的，而根据这些诊断依据而提出的初步临床诊断，就是由个别上升到一般，由特殊性上升到普遍性。

3）类比推理：是医生认识疾病的重要方法之一。

类比推理是根据两个或两个以上疾病在临床表现上有某些相同或相似，而其中一个或两个疾病还有另外某些表现或病理改变，由此而推出其诊断的推理方法。

有时在临床医疗实践中，收集到大量的诊断信息而得不出临床诊断，那么采用类比推理的诊断方法可能是有效的，如病人乏力、心悸，皮肤黏膜苍白，脾脏肋下5cm，全血细胞减少，网织红细胞较正常为高等等。

对该病人进行诊断分析时发现脾大而全血细胞减少，用再生障碍性贫血能解释全血细胞减少，而不能解释脾大和网织红细胞增多，用急性白血病可以说明全血细胞减少和脾大，但外周血缺乏白血病细胞的存在，使急性白血病诊断不能确立，而脾功能亢进可解释脾大，全血细胞减少和网织红细胞增多，属原发性还是继发性脾功能亢进应进一步再获取诊断信息最后确立或排除原发性脾功能亢进的临床诊断。

2、横向列举。

根据疾病临床表现应考虑哪些可能，逐一列举，再进一步根据其他临床特征包括实验室检验结果，逐渐查找其诊断依据或选择实验检查或其他检查，逐步将思维导航到正确的方向，或者逐步缩小诊断范围，最后得到最可能的诊断，次可能的诊断，或还有更次的可能诊断每个临床医生都或多或少地应用该诊断方法为病人推导过临床诊断，是更带有普遍意义的思维方式。

由于接诊医生的背景知识、临床诊断经验、对疾病的认识程度不同，其所作出的诊断的完满程度也就不同。

接诊医生大脑中的“活病谱"对疾病的覆盖率大，可供选择的病谱广，那么诊断结论则更完满些3、模式识别。

临床医生见到经长期临床实践反复验证的某些“典型描述"、特定的“症状组合"，可以帮助医生迅速建立起初步诊断。

例如“无痛性进行性梗阻性黄疸伴胆蠱肿大"提示胰头癌。

这样的诊断过程有如信息科学中的“模式识别"。

虽然这种思维活动多数是在潜意识中进行，但却是有经验的医生常采用的诊断方法。

在模式识别的基础上再结合其他临床思维方法会提高诊断效率与准确性。

4、其他方法。

对具体病例的诊断，也可应用以下的临床思维程序：（1）从解剖的观点，有何结构异常？（2）从生理的观点，有何功能改变？（3）从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。

（4）考虑几个可能的致病原因。

（5）考虑病情的轻重，勿放过严重情况。

（6）提出1-2个特殊的假说。

（7）检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。

（8）寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。

（9）缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。

（10）提出进一步检查及处理措施。

这一临床思维过程看似烦琐机械，但对初学者来说，经过多次反复，可以熟能生巧、得心应手、运用自如。

三、诊断思维的基本原则在疾病诊断过程中，根据科学与医学伦理学原理，必须掌握以下几项诊断思维的基本原则：1、首先考虑常见病、多发病。

在选择第一诊断时首先选择常见病、多发病。

疾病的发病率可受多种因素的影响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化。

当几种诊断可能性同时存在的情况下，鏵先考虑常见病的诊断，这种选择原则符合概率分布的基本原理，有其数学、逻辑学依据，在临可以大大减少诊断失误的机会。

2、首先考虑器质性疾病的存在。

在器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，首先考虑器质性的诊断，以免延误治疗，甚至给病人带来不可弥补的损失。

如表现为腹痛的结肠癌病人，早期诊断可手术根治,如当作功能性肠病治疗则可错失良机有时器质性疾病、能存在一功能疾病的症状,甚至与功能性疾病并存,此时亦应重点考虑器质性疾病的诊断。

诊断功能性疾病之前必须肯定排除器质性疾病。

3、首先考虑可治性疾病的诊断。

当诊断有两种可能时，一种是可治且疗效好，而另一种是目前尚无有效治疗，且愈后甚差，基于医学伦理学的原则，此时在诊断上应首先考虑前者并开始治疗。

如一咯血病人,胸片显示右上肺阴影诊断不清时,应首先考虑肺结核的诊断,有利于及时处理。

当然,对不可治的或预后不良的疾病亦不能忽略。

这样可最大限度地减少诊断过程中的周折,减轻病人的负担和痛苦。

4、应考虑当地流行和发生的传染病与地方病。

5、尽可能以一种疾病去解释多种临床表现。

尽可能选择单一诊断,以一种疾病去解释多种临床表现,而不用多个诊断分别解释各个不同的症状。

若病人的临床表现确实不能用一种疾病解释时,可再考虑有其他疾病的可能性。

6、实事求是原则。

医生必须实事求是地对待客观现象,不能仅仅根据自己的知识范围和局限的临床经验任意取舍。

不应将临床现象牵强附会地纳人自己理解的框架之中,以满足不切实际的所谓诊断的要求。

7、以病人为整体的原则。

症状的有无、轻重除受病因、病理生理等生物学方面的因素外还受性别、年龄、生活环境、工作情况、文化程度、心理状态等方面的影响。

如同患一种疾病,病情轻者有吋其症状表现比病情重者更为明显。

在诊断时应充分考虑心理一社会的因素,要避免见病不见人的现象。

以病人为整体,但要抓准重点、关键的临床现象。

这对急诊重症病例的诊断尤为重要,只有这样,病人才能得到及时恰当的诊疗。

四、循证医学在临床诊断思维中的应用临床医学从经验医学向循证医学转变。

临床医生应转变临床思维方法，建立起在循证医学基础之上的现代临床思维模式。

1、循证医学的核心思想。

循证医学的核心思想是将临床证据、医生经验与病人意愿三者相结合来制定医疗决策，包括诊断方法和治疗方案。

寻找和收集最佳临床证据，旨在得到更敏感和更可靠的诊断方法，更有效和更安全的治疗方案。

而医生则可根据临床经验识别和采用那些最好的证据，并根据病人的具体情况，对疾病的担心程度、对治疗的期望程度，为病人着想并尊重病人的选择。

将最佳临床证据、临床经验和病人意愿这三大要素紧密结合在一起，医患相互理解，互相信任，从而达到最佳诊断和治疗效果。

2、循证医学重视当前可得的最佳临床证据。

传统医学主要根据个人的临床经验，遵从上级或高年资医生的意见，参考来自教科书和医学刊物的资料等诊断疾病，其理论依据可能是零散、片面甚至过时、错误的。

而循证医学则强调将临床证据按质量进行分级，在诊治病人时，优先参照当前可得（最新）的最高级别证据进行诊治决策，如果没有高级别证据，再按证据级别顺次考虑低级别证据。

这是关系临床诊断推理正确与否的关键。

五、临床诊断思维的特点与常见诊断失误的原因（一）临床诊断思维的特点临床诊断思维与其他学科中的思维方法既有共性，又有自己的特点，认识这些特点，有利于提高临床诊断水平减少诊断失误。