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□是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思 维过程
第八篇 病历书写及临床诊断思维方法 第二章 临床诊断思维方法
临床诊断的几种思维方法
1．推理：获得诊断信息—推理—形成诊断 2．求证：获得诊断信ห้องสมุดไป่ตู้—得出临床印象—获取更多诊断信息
—证实诊断 3．对照：获得诊断信息—对照诊断标准—形成诊断 4．一证定论：获得特异性诊断信息—肯定或排除某个诊断 5．经验再现：获得诊断信息—经验再现—形成诊断
6. 疾病的分型与分期 对疾病进行分型、分期，对治疗选择有指
导作用
第八篇 病历书写及临床诊断思维方法 第二章 临床诊断思维方法
诊断内容、书写格式与要求
诊断：1. 风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房颤动 心功能Ⅲ级 双肺感染
2．肠蛔虫症
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诊断学
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第二章 临床诊断思维方法
The second chapter clinical diagnosis and reasoning
第一章 病历书写
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诊断及其意义
诊断是医生把收集到的各种临床资料经过分析综合、推理判断， 得出一个对患者所患疾病符合临床思维逻辑的结论 诊断是医生最重要和最基本的临床实践活动 诊断是医生认识疾病、认识疾病客观规律的过程 诊断是医生专业水平和业务素质的具体表现 诊断必须具备科学的诊断步骤和缜密的诊断思维 诊断必须熟练掌握诊断学的“三基”内容
诊断内容、书写格式与要求
书写诊断要符合《国际疾病分类》(ICD一10)的规范要求 疑难诊断或综合征，可与专业病案人员联系使诊断名称规范化 WHO和我国原卫生部规定：当就诊者存在着一种以上的疾病损伤和情况时，需选 择对就诊者健康危害最大、医疗花费最多、住院时间最长的作为病例首页的主要诊断 死亡疾病应作为第一诊断 一时难以明确的诊断，常用主要症状或体征作为临时诊断
诊断是通过疾病的表现来认识疾病内在属性的客观反映，是医生制定治疗 方案的依据。一个完整的疾病诊断内容按顺序为： 1．病因诊断 致病的原因和本质，是最重要、最理想的临床诊断，列于 诊断首位，如风湿性心脏瓣膜病 2. 病理解剖诊断 是对病变部位、范围、性质及组织结构变化作出的判断， 如二尖瓣狭窄 3．病理生理诊断 是疾病引起机体功能变化的诊断，如心力衰竭。可对机 体和脏器功能作出判断，也可作为疾病预后和病人劳动力的鉴定指标
第八篇 病历书写及临床诊断思维方法 第二章 临床诊断思维方法
小结
临床思维方法是医生在临床实践过程中采用的一种逻辑推理方法，主要 包括推理、求证、对照 、一证定论、经验再现等 临床思维的两大要素：临床实践和科学思维
。 诊断疾病的程序包括三个步骤：临床资料的获取，综合分析提出诊断，
确立或修正诊断 一个完整的疾病诊断应包括：病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断 、并发症的诊断、伴发疾病诊断、疾病的分型与分期 要避免临床思维中的误区，学会正确处理疾病之间的关系
检验、器械检查结果 归纳比较
治疗经过
结合：已学的理论知识 已往的临床经验
初步诊断
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3.确立或修正诊断 进一步检查（针对性） 验证性治疗 客观观察病情变化
确诊
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第二节 临床思维方法
□是医生在认识、判断和治疗疾病等临床实践中所采用的 一种逻辑推理方法
第八篇 病历书写及临床诊断思维方法 第二章 临床诊断思维方法
临床误诊的常见原因
病史采集不完整、不准确 观察、体检不细致 过分依赖实验室检查 缺乏正确的临床思维方法 医学知识、临床经验不足 症状、体征不明显 伪病
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第三节 诊断内容、书写格式与要求
第八篇 病历书写及临床诊断思维方法 第二章 临床诊断思维方法
临床诊断思维的两大要素
临床实践:是临床资料获取的过程 科学思维:是对实践获得的资料整理加工、
分析综合的过程
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第一节 诊断疾病的步骤
-- 就是医生对疾病的认识和判断过程，包括三个步骤： 临床资料的获取 综合分析提出诊断 确立或修正诊断
第八篇 病历书写及临床诊断思维方法 第二章 临床诊断思维方法
4．并发症的诊断 在发病机制上与主病密切相关的疾病，是原发
病的发展或在原发病的基础上导致机体脏器的进一步损害，列在原发 病之后。如2型糖尿病、糖尿病周围神经病变
5．伴发疾病诊断 指同时存在的、与主要诊断不相关的疾病，排在
诊断的最后，如食管癌伴发龋齿
第八篇 病历书写及临床诊断思维方法 第二章 临床诊断思维方法
一、临床资料的获取：调查研究，收集资料 手段：病史采集 体格检查 检验与特殊检查 要求：真实性 系统性 完整性
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二、综合分析提出诊断：归纳分析，形成印象 根据：病史
体格检查
综合分析
第八篇 病历书写及临床诊断思维方法 第二章 临床诊断思维方法
诊断思维的基本原则
常见病与多发病原则 “一种病”原则 器质性疾病原则 可治性疾病原则 实事求是原则
第八篇 病历书写及临床诊断思维方法 第二章 临床诊断思维方法
诊断思维中应注意的问题
1. 掌握诊断思维的基本原则 2．避免临床思维误区 3．正确理解现象/本质、主要/次要、局部/整体的关系 4．注意个体差异的特殊性