特殊体质学生安全协议书

甲方:连云港市赣榆区黑林中学

乙方（学生监护人）：

____________学生家长，为进一步保证你的子女及学校的合法权益得到保障，现双方达成如下相关协议。

1．家长应主动向学校及班主任说明子女属特异体质情况，家长应做好对子女的监护工作，以免发生意外。

2．家长应按医院相关要求做好对子女的身体复查工作，避免发生意外。

3．班主任要对该生特殊对待，详细向家长询问应注意事项，并把具体情况告知课任教师。

4．该生在校期间因自身身体情况引起的病情发作等情况，学校或教师要第一时间通知家长，家长要保证24小时通讯畅通，确保在接到通知后及时到达学校，否则因学生的特异体质引起的一切不良后果，学校及教师不承担任何责任。

5．该生在上学、放学途中，家长要特别关照，专人接送，在此期间出现的任何意外与学校无关。

6．学校及教师要对该生一视同仁，不得侵犯学生的隐私权。

此协议一式三份，一份由学生家长保留，一份由班主任保留，一份由学校留存备案。

年级班学生（本人签名）：

班主任（签名）：学生监护人（家长签名）：

学生监护人地址：联系电话：

连云港市赣榆区黑林中学

年月日

附件：该学生病情（疾病诊断书或病例复印件)