健康检查登记表
体检时间：年 月 日体检编号（20年） 号
姓名
性别
年龄
婚否
籍贯
》
照
片
医院骑缝章
住址
所属单位
既往史及家族史
家庭地址
身份证号码
体
[
格
检
查
既往病史
内
科
身高 cm
体重kg
心率次/分
—
血压mmhg
发育
营养
头颅部 甲状腺 淋巴腺
胸部
心脏、血管
医生意见：
,
签名：
肺
腹部
肝脾
神经系统
其它
(
五
官
科
视
力
裸
视
左
]
右
沙
眼
医师意见：
@
签名：
矫
正
视
力
左
右
'
辩
分
力
正常
色音
色弱
耳
听
，
力
左
右
耳
疾
鼻
"
喉
口腔
齿
…
外
科
脊柱和四肢
医师意见：
签其它
实
验
室
检
查
Ｘ
光
心
电
图
结
论
年 月 日 医务主管签名：