处方干预结果：
□处方修改
□处方未修改
药师签名：
处方干预记录表
编号：
登记号或病历号：
登记日期：
处方医生：
患者姓名：
性别：
年龄：
科 别：
临床诊断：
处方干预原因：
□须皮试药品，未注明试验结果
□处方用药与诊断不符
□药物剂量、剂型、用法不当
□注射剂溶媒选择不当
□潜在不当的药物相互作用
□不适宜情况
处方干预结果：
□处方修改
□处方未修改
药师签名：
处方干预记录表
编号：
登记号或病历号：
登记日期：
处方医生：
患者姓名：
性别：
年龄：
科 别：
临床诊断：
处方干预原因：
□须皮试药品，未注明试验结果
□处方用药与诊断不符
□药物剂量、剂型、用法不当
□注射剂溶媒选择不当
□潜在不当的药物相互作用
□存在说明书禁忌用药
□疑似重复用药
□其他用药不适宜情况