年月日
单位(子单位)工程名 称
总承包施工单位
专业承包施工单位
检查项目
1. 基层清理 2. 基底标高 3. 排水措施 4. 回填土质 5. 每层填筑厚度、含水量控制、压实
程度
土方回填隐蔽工程质量验收记
分部(子分部)工程名称
项目负责人
验收部位
பைடு நூலகம்
项目负责人
施工图名称及图号
施工单位自检记录
专业 承包 施工 单位 检查 评定 结果
专业工长(施工员)签名
项目专业质量员(签 名):
项目负责人（签名）:
施工班组长签名 年月日
监理
(建设)
单位 总监理工程师(签名
验收 结论
专业监理工程师（
(建设单位项目专业 名):
程质量验收记录
验收部位 施工图名称及图号
监理(建设)单位验收意见
GD2301089 0 1 备注
总监理工程师(签名):
专业监理工程师（签名）: (建设单位项目专业技术负责人签 名):