冠状动脉粥样硬化 严重贫血和呼吸功能障碍使心肌缺氧； 维生素B1缺乏、甲亢 糖尿病引起心肌继发性病变
（二）心脏负荷过度
1.容量负荷过度 1.容量负荷过度 （volume overload）
心脏瓣膜闭锁不全 慢性贫血 甲亢、动静脉瘘
全身高动力循环状态
2.压力负荷过度 2.压力负荷过度 （pressure overload）
动脉收缩 静脉收缩 血容量增加 维持动脉压 增加静脉压
快速作用 快速作用
增强心肌收缩力 增加血容量 维持重要器官的血流灌注
慢速作用 慢速作用
促进心肌的肥大
心内代偿
心率加快 心脏扩张 心肌肥大
1 心率加快
机制
心输 出量 压力感受器 传入冲动 迷走神经兴 奋性减弱
心室舒张 末期容积
容量感受 器兴奋
充血性心力衰竭的概念
(Concept of congestive heart failure)
心力衰竭呈慢性经过时，由于钠水潴 心力衰竭呈慢性经过时 由于钠水潴 慢性经过 血容量增加，发生静脉淤血 静脉淤血、 留和血容量增加，发生静脉淤血、组 织水肿及心腔扩大。 织水肿及心腔扩大。
第一节
病因和分类
三、分类
按心力衰竭的发展速度分为: 按心力衰竭的发展速度分为
急性心力衰竭 (acute heart failure) 慢性心力衰竭 (chronic heart failure)
按病变累及的部位
左心衰竭 (left-sided heart failure) 右心衰竭 (right-sided heart failure) 全心衰竭 (whole heart failure)
ATP缺乏引起的后果 缺乏引起的后果: 提供的化学能 转化的机械能 Ca2+与肌钙蛋白作用异常 Ca2+超载
Ca2+转运障碍 Ca2+分布异常
细胞水肿
线粒体形态功能异常
蛋白质合成 心肌收缩性减弱
2.2 心肌能量利用障碍
(impaired energy utilization)
肌球蛋白ATP酶同工酶有三种: V1 (αα): 活性最高 V2 (αβ): 活性次之 V3 (ββ): 活性最低 过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATP酶 过度肥大的心肌其肌球蛋白头部 活性下降， 活性下降，原因是 V1 型转变为 V3 型
心肌细胞坏死 心肌细胞凋亡
严重缺血缺氧 细菌病毒感染 中毒（锑等） 中毒（锑等）
线粒体肿胀 溶酶体破坏 中性粒、 中性粒、巨噬细胞浸润
心肌细胞坏死
线粒体功 能异常
儿茶酚胺
TNF IL-1 IL-6 IFN NO
OFR ATP [H+] 钙稳态 失衡
心肌收缩 心肌细胞凋亡
凋亡启动因子释放
2、心肌能量代谢紊乱 、
第三节 心功能不全的代偿机制
(Compensatory mechanisms to cardiac insufficiency)
心泵功能障碍 组织器官供血↓ 组织器官供血↓
神经-体液 神经调节机制
快速启动的 功能性调整
缓慢持久的结 构性适应
神经神经-体液调节机制激活
压力感受器 交感神经 RAA系统 RAA系统 ADH 心房肽
(Disorder of myocardial energy metabolism)
心肌能量生成障碍 能量利用障碍 心肌储能减少
2.1 心肌能量生成障碍
(impaired energy production)
最常见的原因: 最常见的原因 心肌缺血缺氧
多种能源物质 多种能源物质
O2 VitB1
ATP
按心输出量
低输出量性心力衰竭 (low-output heart failure) 高输出量性心力衰竭 (high-output heart failure)
正常心 输出量
正常人
低输出量 型心衰
高输出量 型心衰前
高输出量 型心衰
按心肌舒缩功能
收缩性衰竭 (systolic heart failure)
一种病理生理过程而不是一种疾病
心力衰竭与心功能不全
(Cardiac insufficiency & heart failure) 心功能不全 包括心脏泵血功能下降但处于完全代 偿直至失代偿的整个过程。 偿直至失代偿的整个过程。 心力衰竭 患者出现明显的症状和体征， 患者出现明显的症状和体征，属于心 功能不全的失代偿阶段。 功能不全的失代偿阶段。
释放量↓ 肌浆网Ca2+释放量↓
RyRy-受体
Ry-受体减少
Ca2+
钙储存 蛋白
H+
H +浓度增加
Ca2+
储存钙减少
肌浆网
3.2.
胞外Ca 胞外 2+内流障碍
Ca
2+
H+
去甲肾上腺素 + β受体
K+
腺甘酸环化酶激活 cAMP ATP
Ca2+
心肌收缩
心肌内去甲肾上腺素减少 β1-肾上腺受体下调 高钾血症时K+可阻止Ca2+的内流 酸中毒降低β受体对去甲肾上腺素 的敏感性
钙通道改变： 钙通道改变：
L-钙通道蛋白表达减少 肌浆网钙通道蛋白表达减少 β肾上腺受体密度相对降低 酸中毒导致β肾上腺受体敏感性降低 高钾血症抑制钙内流
心肌兴奋—收缩耦联障碍 心肌兴奋 收缩耦联障碍
肌浆网处理Ca ※ 肌浆网处理
※ ※
2+
功能障碍
胞外Ca 胞外Ca2+内流障碍 肌钙蛋白与Ca 肌钙蛋白与Ca2+结合障碍
心力衰竭概念
Shock
在有足够静脉回流的情况下，由于心脏 有足够静脉回流的情况下，由于心脏 的情况下 的收缩和/或舒张功能障碍或充盈受限, 的收缩和/或舒张功能障碍或充盈受限, 导致心输出量绝对或相对减少， 导致心输出量绝对或相对减少，不能满 绝对或相对减少 足机体代谢需要而导致的以循环功能障 足机体代谢需要而导致的以循环功能障 碍为主要表现的临床综合征。 为主要表现的临床综合征。
心脏各部舒缩活动的不协调
常见原因： 常见原因：心律失常 如： 同一心室，由于病变呈区域性分布： 同一心室，由于病变呈区域性分布： 病变轻的区域心肌舒缩活动 舒缩活动↓ 病变轻的区域心肌舒缩活动↓ 病变重的区域心肌完全丧失收缩功能 病变重的区域心肌完全丧失收缩功能 非病变区心肌功能相对 心肌功能相对正常 非病变区心肌功能相对正常 →不协调→心输出量↓ 不协调→心输出量↓
心肌收缩性减弱
1. 收缩相关蛋白质被破坏 2. 心肌能量代谢紊乱 心肌兴奋－ 3. 心肌兴奋－收缩耦联障碍 4. 心肌的不平衡生长
1 心肌收缩蛋白的破坏
(Injuries of myocardial contractile protein)
心肌细胞死亡导致收缩相关蛋白被分解破 心肌收缩力下降。 坏，心肌收缩力下降。
3.1. 肌浆网处理 肌浆网处理Ca 功能障碍
摄取能力↓ 肌浆网Ca2+摄取能力↓
心 肌 缺 血 缺 氧 ， ATP 供 应 不 足 ， 肌 浆 网 Ca2+泵活性减弱。 泵活性减弱。
2+
储存量↓ 肌浆网Ca2+储存量↓
增多， 心力衰竭时线粒体摄取Ca2+增多，不利于肌 浆网的钙储存。 浆网的钙储存。
高血压、 肺动脉高压、 半月瓣狭窄和心室流出道狭窄等
心肌适应代偿性改建（remodeling） ）
（三）心室充盈障碍
心包疾病、房室瓣狭窄、限制性心肌病 心包疾病、房室瓣狭窄、
此时心肌自身的舒缩性能多属正常
（四）心律失常
严重心动过速或过缓、频发期前收缩、 严重心动过速或过缓、频发期前收缩、房 室传导障碍、 室传导障碍、心房或心室纤颤
2.3 心肌储能减少
(reduced energy reserve)
ATP
磷酸肌酸激酶 磷酸肌酸( 激酶活性↓ 心肌肥大时，磷酸肌酸激酶活性↓， 储能的CP ↓
心肌兴奋—收缩耦联障碍 3. 心肌兴奋 收缩耦联障碍
(Impaired excitation-contraction coupling)
心功能不全
(Cardiac insufficiency)
Introducion
体积：拳头大小
不超过500g 总量：不超过500g
做功： 做功：
70次/min×70ml/搏 70次/min×70ml/搏 ×24h×60min 24h× ＝7000Kg/天 7000Kg/天
10.8万次/天 10.8万次/ 万次
心肌舒张性能异常
(Impaired myocardial diastolic properties)
心肌收缩完毕 胞浆Ca 胞浆 2+ Ca2+与调节 蛋白解离 蛋白解离 肌球蛋白头部和肌 肌球蛋白头部和肌 头部和 动蛋白分离 动蛋白分离 横桥解除 心肌舒张
心室的舒张性
―心肌舒张是一个主动过程. ―心肌舒张耗能占 15% 以上。 以上。 ―舒张状态对心肌本身的血液供应、 舒张状态对心肌本身的血液供应、
心脏收缩功能受限引起的心衰
舒张性衰竭 (diastolic heart failure)
心脏舒张功能受限引起的心衰
按病情的严重程度分为: 按病情的严重程度分为
轻度心力衰竭 (mild heart failure) 中度心力衰竭 (moderate heart failure) 重度心力衰竭 (severe heart failure)
细胞内
钙浓度 ： 10-7 to 10-5 M.
细胞外
钙浓度： 2 × 10-3M. 钙浓度：
钙顺浓度梯度进入细胞内
心肌如何维持钙稳态? 心肌如何维持钙稳态?