医师要严守工作岗位，必须离岗时要向值班护士说明去向，并携带通讯工具，值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件，即刻向上级医师、上级领导请示汇报。科室建立医师交接班记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行交班）交接班重点内容：新入院、危重、当日手术、术后三天之内病人，危重病人要做到书面与床头双交接班
2016年医疗质量管理考核标准（内科）
满分350分
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣分
得分
质
量
管
理
50
分
5
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作
1、缺科室质量管理小组及制度扣5分
2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣2分
1、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分
2、超药品说明书适应症，剂量、疗程
一份病历扣分
3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣4分
医疗核心制度60分
20
1、三级查房制度：
严格落实查房制度，保证查房次数（住院医师每天查房2次，下班前必须巡视病人，对重点病人进行交班，危重病人床前交班并记录在交班本上。主治医师每天查房1次，每周至少有2次查房记录。科主任、副主任医师以上每周至少查房1次）有记录。查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外发展重点解决治疗中的疑难问题与提高医疗水平相结合，注意查房礼仪。
业务院长查房、医务科抽查、终末病历质控检查。
1、查房次数不足扣1分
2、查房准备工作不充分扣1分
3、查房形式不规范扣1分
4、病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范扣分
5、查房内容未能结合本学科当前进展扣分
6、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣分
得分
医
疗
核
心
制
度
40
分
5
1、疑难、危重病历讨论制度：
由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中
1、无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扣1分
2、病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣1分
5
2、会ห้องสมุดไป่ตู้制度：
会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时内完成（平诊）急诊、会诊应在10分钟内到现场
有“三基”培训落实记录
有“三基”操作考核记录
1、无“三基”培训计划扣2分
2、无“三基”培训落实记录扣4分
3、无“三基”操作考核记录扣4分
10
9、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实
1、未按时限要求修订诊疗常规扣10分
2、未按时限要求制定各种手术操作扣10分
3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣分
3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣2分
4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2分
5
4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新
1、缺全员培训计划扣2分
2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣2分
5
5、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目
1、会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣分
2、病历中无会诊记录扣2分
10
4、死亡病历讨论制度：
应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录于病历中
1、死亡病例未讨论扣4分
2、讨论时间超过规定期限扣2分
3、病历中缺讨论记录扣1分
10
5、首诊负责制度：
落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流患者。首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责
1、早8点未按时晨会交接班每一次扣2分
2、值班时间脱离岗位发现一次扣1分
3、离岗未告知值班护士去向发现一次扣分
4、交接班本存在漏交或漏接发现一次扣1分
5、交班内容有缺陷不规范发现一次扣分
6、值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣2分
医
疗
安
全
30
分
10
1、医生要熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施，制定科室《医疗差错及事故处理制度》，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。
抽查内容：
1、科室人员对《条例》内容不了解每人次扣
2、医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣分
3、医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次扣分
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣分
得分
医
疗
安
全
30
分
4、未建立医疗差错及事故登记本扣4分
5、未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣2分
1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣2分
2、抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣分
3、缺抢救设备操作规程扣2分
4、科室人员不能熟练操作相关抢救
设备每人次扣分
5、缺人员紧急替代制度或联系通讯工具不畅通扣2分
医疗
文书
100分
1、门诊病历书写规范
2、门诊处方书写规范
1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一例扣2分
2、门诊病历书写不规范每发生一例扣分
3、门诊处方书写不规范每一张扣分
3、住院病历书写规范
1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每出科一份病历扣4分
2、病例中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室进行修正，超期一例扣分
文字
资料
1、质控小组会议记录（每月召开一次）
2、交接班记录
3、三基培训及考核记录
4、医疗差错登记本
1、有开展新技术、新业务工作培训加5分
2、有开展新技术、新业务的讨论记
录和操作规程加5分
3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分
5
6、有运行病历自查情况记录
有终末病历自查情况记录
1、无运行病历自查情况记录扣5分
2、记录不完善扣1分
3、无终末病历自查情况记录扣5分
4、记录不完善扣1分
10
7、 有“三基”培训计划
1、未执行首诊医师负责制每一次扣1分
2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣2分
3、如属其他疾病，首诊医师未安排患者转科，或收治非本专业患者，每人次扣分
4、对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣分
5、对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣1分
10
6、晨会与值班交接班制度：
5、死亡病历讨论记录
6、抢救记录
7、疑难病例讨论记录
8、药物不良反应记录
9、每季度工作小结
注：1、医疗组长每月自查运行病历。
2、科主任每月抽查终末病历。
终末病历于出院72小时上交病案室。
3、每月科室三基考核（试卷及成绩单）。
2016年内科医疗质量安全数据指标
项目
目标值
统计
备注
床位使用率
60%-93%
2、无用药指征扣2分
3、未按分级原则用药，有越级用药扣2分
4、抗菌药物使用率：住院小于60%，门诊小于20%）每增1%扣1分
5、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣10分（药敏率达标≥30%）
6、预防用药不规范扣1分
10
3、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录
6、医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次扣2分
7、发生医疗差错及事故按院方处理决定执行
10
2、认真落实告知制度，充分尊重患者权益
1、对告知内容不了解，每人次扣分
2、未落实告知制度，每一例扣4分
10
3、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位
输血病历自查
“三基”培训
抗生素合理使用自查
治疗用药药敏试验率
每月5日前交医务科 科主任： 质控员：
月收住院人数
交接班制度落实（特别白班下班前交班）
月出院人数
疑难、危重病例讨论
月手术人数
死亡病历讨论
抢救成功率
中等以上手术术前讨论
死亡人数
医疗安全管理
治愈好转率
各项告知落实
平均住院天数
突发应急预案落实
药品占收入比例
紧急人员替代落实
出院病历24小时归档率
医疗纠纷
终末病历自查
医疗事故
运行病历自查
质控小组活动
≤10分钟
急救物品完好率
100%
危重症患者例数
危重症患者比例
抢救例数
抢救成功率
≥80%
死亡例数
科室重点疾病治愈好转率
≥90%
住院时间超30天人数
0天
门诊患者抗菌药物使用率
<20%
住院患者抗菌药物使用率
60%
医疗纠纷发生例数
病区医疗质量自查工作月报
年 月 日
项目
项目
病区 病床开放数
三级医师查房制度落实
平均住院日
<8天
床位周转次数
住院患者满意度
≥95%
甲级病案率
≥90%
入出院诊断符合率
≥95%
处方合格率