□一年繳交一次；金額：新台幣元/次
□ 其它：期；金額：新台幣元/次
※請於臨床試驗開始進行前，繳清第一期費用 (簽署臨床試驗合約書時，請附上第一期繳費相關收據影本乙份)，臨床試驗支付費用方式採實報時銷多退少補。
※請以蓋有本院人委會戳章之『臨床試驗預算明細表』版本為主要繳費依據。
※項目篇幅可依編算增加項目
(如篇幅不足，請自行延伸)
臨床試驗計畫經費明細表
研究計畫名稱：
項目
預算金額
說明
一、人事費
試驗計畫主持人
專任研究助理
兼任研究助理
臨時工資
鐘點費
其他
二、業務費(各項費用須詳列)
(一)醫療業務費
醫療費用、檢查費
檢驗費、門診/住院費等
掛號費
掛號費
其他
受試者費用，如交通費、營養費、保險
(二)一般業務費
郵電費及刷費
說明及估算
摘要
1.研究人員相關人事費
□是 □否
試驗主持人費及研究護士/助理
試驗主持人費及研究護士/助理 (含勞健保費、勞退金等)，如有特殊情形請詳加說明。
2.醫療業務費
醫院必列管
醫療費用、檢查費
試驗所需之檢驗費、門診/住院費等
醫院必列管
掛號費
門診/住院掛號費
3.其它業務費
□是 □否
受試者費用
交通費、營養費、保險等
臨床試驗經費預算明細表
IRB編號：KMUHIRB- - -(IRB填寫)
填表日期：
□ 初次申請 □變更及延伸申請
計畫名稱：
計畫編號：
聯合會編號：
計畫主持人：(請簽名)
聯絡電話：
聯絡人：
聯絡電話：
委託廠商：
聯絡電話：
經費來源：
預計計畫執行期限
自 年 月 日起
至 年 月 日 止
是否由院方列管
試驗項目
金額
□是 □否
耗材費
郵電、印刷、文具、運輸費、電腦設備等
總預算經費
(必填)
列管預算經費
(必填)
※第二項醫療業務費務必詳填，其他項目可依計畫執行狀況填寫。
※列管預算經費才需將費用入至本院
※列管預算經費支付方式：□ 一次結清存入
□ 分期存入：□ 3個月繳一次；金額：新台幣元/次
□半年繳交一次；金額：新台幣元/次
會議餐費
電腦費
文具用品
書籍
其他
三、其他
計畫
主持人
人委會
單位
主管
會計
審核
會計
主任
副院長：院長：