27
2. 血浆氨基酸失衡与肝性脑病
酪氨酸 × 多巴 × 多巴胺
羟苯乙醇胺 苯丙氨酸
苯乙醇胺
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三、肝性脑病的诱发因素
(一)胃肠道出血
曲张的食管 下端静脉破裂
血液中蛋白分解
氨产生增加
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(二) 酸碱平衡紊乱
NH3
H+
NH4+
OH-
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血液 肾小管上皮细胞 管腔 OH-
NH3
碱中毒时
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(三) 镇静药、麻醉药使用不当
肝功能衰竭
(Hepatic insufficiency)
1
临床病例
患者，男，65岁，10年前患过甲型肝炎，后治 愈。5年前因上腹部不适伴隐痛及食欲不振 入院，检查肝大肋下1cm，肝功能正常，经治 疗后症状好转出院。1年前上述症状加重，进 食时上腹部不适感加重，有时伴恶心、呕吐。 1d前在饭店进食大量肉类后出现恶心、呕吐， 进而出现神志恍惚、烦躁不安。
10
肝性昏迷
11
一、病因
严重肝脏疾患 门-体分流
肝脏不能处理 毒性代谢产物
毒性产物 绕过肝脏
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二、发病机制
❖ 氨中毒学说 ❖ 假性神经递质学说 ❖ 血浆氨基酸失衡学说
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(一)氨中毒学说 1.血氨水平升高的原因
(1)氨清除不足
肝受损
代谢障碍
ATP
肝内酶系统
尿素生成
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(2)氨的产生过多 ①肠道产氨增多
乳酸和醋酸 肠道pH
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(三) 促进正常神经递质功能恢复
左旋多巴
血脑屏障
中枢神 经系统
正常神经递质
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(四) 氨基酸治疗
矫正血浆氨基酸失衡
38
谢 谢！
39
(二)假性神经递质学说
1. 假性神经递质的产生
苯丙氨酸
酪氨酸
苯乙胺
酪胺
苯乙醇胺
羟苯乙醇胺 24
2.假性神经递质与肝性脑病
假性神经递质增多
取代正常神经递质
上行激动系统功能失常
25
脑 干 网 状 结 构 与 觉 醒
26
(三) 血浆氨基酸失衡学说 1.血浆氨基酸失衡的表现
❖芳香族氨基酸(AAA) ❖支链氨基酸(BCAA)
药物蓄积
抑制中枢
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(四)腹腔放液
腹腔内压
毒性物质 吸收增多
电解质丢失
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(五)感染
感染
组织蛋白 分解
氨产生增多
内源性 氮负荷
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四、防治的病理生理基础
(一)去除诱因 ❖ 严格限制蛋白质摄入量 ❖ 防止食道下端静脉破裂出血 ❖ 慎用镇静剂和麻醉剂 ❖ 保持大便通畅
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(二)降低血氨 乳果糖
氨的吸收
2
查体：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、 巩膜黄染，颈静脉怒张，面部及前胸有蜘蛛痣。 腹稍隆，肝可触及，质硬，边缘较钝。脾大在肋 下3横指，质硬。叩诊移动性浊音（+）。心肺无 异常。食道钡餐显示食道下段静脉曲张。
1. 患者可能患什么疾病？ 2. 患者主要临床表现是如何产生的？
3
肝功能不全
肝实质细胞损伤 代谢、分泌、合成、解毒
上消化道出血
肠粘膜淤血、水肿
血液蛋白质分解
消化、吸收和排空
氨产生增加
氨的生成增多
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②肾脏产氨增多 肝肾综合征
氮质血症
产氨增多
肠道的尿素
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③肌肉产氨增多 肌肉收缩加剧 腺苷酸分解 产氨增多
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2.氨对脑组织的毒性作用
(1) 干扰脑组织的能量代谢
18
氨对脑组织的毒性作用
19
(2) 使脑内神经递质发生改变
①兴奋性递质乙酰胆碱减少
乙酰辅酶A
＋
胆碱
乙酰胆碱
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②抑制性递质谷氨酰胺增多
谷氨酸
＋
氨
谷氨酰胺
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③抑制性递质γ-氨基丁酸增多
谷氨酸
γ-氨基丁酸
氨
×
琥珀酸
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(3) 氨对神经细胞膜的抑制作用
❖干扰神经细胞膜上 Na+、K+-ATP酶的活性 ❖与K+竞争，影响K+在神经细胞膜内 外的正常分布
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黄疸、出血、继发性感染、脑病的晚期 阶段，临床主要表现为
肝性脑病。
5
肝性脑病
(Hepatic encephalopathy)
是继发于严重肝病的 神经精神综合征。
6
轻 微 性 格 、 行 为 改 变
7
睡 眠 障 碍 、 行 为 失 常
8
扑翼样震颤
9
昏 睡 、 精 神 错 乱