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三、事件分析： 机务A、D、E尝试再次起动右侧发动机，机务D发现右发进气道叶片未旋转 （正常情况下叶片应旋转），随即手势通知机上试车人员停止起动发动机 。在 此次试车过程中，未有人提醒注意油门杆处“禁止操作”内容。 在机务D起动右发过程中已经出现问题，在没有调查清楚问题情况下，让机 务B在17点25分再次试车，观察员仍然没有提醒注意油门杆处“禁止操作”内容。 机务B面临较大的工作压力，在执行此次试车过程中被需要负责其他飞机的 过站和工作调配，工作中容易出现因工作紧张导致疏忽大意的情况。 试车工作与飞机过站放行工作交叉进行，造成工作干涉，机务没有注意红色 标牌提示，是引发本次地面事件发生的重要诱因。
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二、事情经过： 随后放行人员A离开B-8086，前往另外一架飞机执行过站任务。机务A、D、 E尝试再次起动右侧发动机，机务D发现右发进气道叶片未旋转（正常情况下叶 片应旋转），随即手势通知机上试车人员停止起动发动机 。 17点25分左右，机务B到达试车位。机务A、D、E在为其讲解故障现象后，机 务B操作冷转右发检查发动机工作正常。先后启动左发、右发观察参数正常。在 慢车运转过后，机务B推左发至最大巡航位，未见客舱有烟雾出现，而后约1分钟 出现 L ENG ANTI/ICE琥珀色CAS信息，检查发现防冰跳开关跳出，无法复位，操 作左发停车。地面观察员（机务D）在发动机转速下降过程中听见左发有“砰砰” 的声响，同时发现左发蒙皮靠近防冰活门的区域被高温引气吹开。
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六、总结 1、维修人员在维修人员调配混乱、维修任务紧张、时间压力较大的情况下，更 要保证良好的精神状态，时刻保持清醒的风险防范意识，避免“忙中出错”。 2、严格技术标准和规范要求，编辑试车检查单，从流程和标准上堵住潜在事件 发生的可能性。 3、严格手册、规章、程序要求，杜绝跳跃步骤，避免忽略细节，防止因执行不 到位导致不正常事件的发生。 4、执行重要操作步骤前，应清楚此步骤可能产生的影响，在确认其影响不会导 致不安全事件发生前，方可执行此步骤，对其影响不能确认前，不能主观臆 断，应通过其他方式进行确认。
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四、事件结论： 这是一起由于生产准备不足、技术标准缺失、生产组织不力、人员缺乏沟通 导致的航空维修事件！ 针对该事件，民航华北管理局专门下发了事件通报并提出了相关要求。 民航华北局调查确认这是一起公司生产组织不力，程序标准缺失，管理人员 和相关工作人员漠视有关规定，在未明确发动机故障的情况下进行维修排故工作 导致飞机受损的事件。
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六、总结
5、加强沟通与确认，飞机维修人员之间，维修与管理人员等应建立起高效、准 确、及时的沟通机制，防止由于自身掌握的信息不全面发生不正常事件。 6、明确各成员分工，在飞机出现故障时应当成立小组管理，指派总负责人沟通 协调，防止出现分工不清造成工作干涉情况的发生。

关于金鹿公务机B-8086/G200飞机试车 左部发动机受损事件的案例分析
维修工程部技术服务中心 2010年11月25日
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一、事件简述： 2010年9月19日，B-8086飞机右发滑油泄露排故人员按照《维修工作指 令（MAO）》要求，对被发动机滑油污染的空调系统进行试车检查。由于左 发未安装压力调节关断活门（PRSOV），导致飞机试车过程中左发风扇叶片 周边耐磨层被烧蚀，发动机下包皮损坏。
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4、人——人: 人员沟通不足、缺少监督、缺少组织协调。 在两次的试车交接过程中，虽然机务A和D分别对机务B进行了故障说明，但 是双方没有细致地对故障现象和潜在的可能性进行分析，最终导致发动机损伤。 措施：加强交接管理机制建设，对于各种工作情况和现象必须细致说明，防止由 于沟通问题导致事件发生。加大人员培训力度，对飞机维修人员进行安全 程序和工作程序的培训，通过此次事件的教训加强机务工作程序意识。
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SHEL 模型中各要素的不匹配情况： 人——软件: 没有可依据的参考资料、工作流程和技术标准。 人——硬件:没有足够的警告提示、没有任何测试工具、设备维护性设计差、飞 机故障可监控性差。 人——环境: 恶劣的工作环境、狭小的工作空间、过大的噪音。 人——人: 人员沟通不足、缺少监督、缺少组织协调。
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2、人——硬件: 没有足够的警告提示、没有任何测试工具、不适当的设备设计、 飞机故障监控差。 根据《民用航空维修-地面安全》（行标MH/T3011.13-2006）第13部分： “红色警告标记的使用”规定： 4 红色警告标牌的使用规则 4.1 航空器维修过程中， 在下列情况时应使用3.1和3.2规定的红色警告标 记，并且必要时在标牌上作简要文字说明： --航空器的操纵面不能使用或没有连接好； --安装或连接软管、管路、钢索、拉杆、导线等工作中断； --缺件； 。。。。。。 4.4 红色警告标记应放置在航空器各部位明显易见的位置，通常挂在驾驶 杆、操纵杆，手柄上，也可直接固定在有关的堵头（盖）、销子等上。 必要时，在相应的部件、零件上同时挂一个红色警告标记。当航空器 部件安装不完整、缺件时，红色警告标记应固定在其安装区域。当航 空器恢复正常或完成维修工作后，应及时取下红色警告标记。
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2、人——硬件:没有足够的警告提示、没有任何测试工具、不适当的设备设计、 飞机故障监控差。 经调查发现此次飞机故障没有任何提示信息或者警告，飞机试车人员在两次 试车过程中所观察的发动机参数情况正常，无法在驾驶舱和地面观察到异常而现 象做出正确的判断。
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2、人——硬件: 没有足够的警告提示、没有任何测试工具、不适当的设 备设计、飞机故障监控差。
结论：对于不同的维修工作，所挂的红色警告标记位置相同，致使试车员仅凭自 己判断禁止操作内容是否影响试车，易使试车员疏忽警告标志内容。 同时，工程部未对“禁止操作”挂签制定管理规定，对于维修人员在工作 中遇到“禁止操作”挂签提示时，未有明确的技术沟通与支持渠道，仅凭 维修人员判断，极易导致维修人员在不全面了解飞机状态的情况下从事维 修，造成飞机损坏。 措施：必须加强人员安全生产意识，严格按照挂签管理程序执行，梳理航空器维 修未完成工作时悬挂红色警告标志工作内容，进一步规范、细化警告标牌 悬挂位置。避免由于机务没有全面了解飞机状态的情况下从事维修。
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二、事情经过：
9月19日早11点16分，工程部MCC通知机务A为B-8086飞机安装空调氧 发生器，根据湾流200维修手册21-11-05的有关要求，需试车检查。 MCC询问当日带班机务人员B，MCC确认当日白天试车可由机务B协助，夜间试 车可由放行人员C协助。 当日15点35分左右，机务B来到试车位，机务A为机务B讲解确认和排查客舱 冒烟故障，按照手册要求需试慢车10分钟后试大车20分。 当日15点47分，两名试车人员（机务A和机务B）开始试车工作，驾驶舱就座 后均注意到驾驶舱油门杆位置上的“禁止操作”红色警告标牌，机务A口头说道 “应该没什么问题了，可以试车了”。随后机务B，根据《快速检查单》先后启 动右发、左发，观察参数正常。在右发慢车状态10分钟后，机务B将右发油门前 推至大车位。约半分钟后试车人员开始闻到有油烟味并看到烟雾，由于烟雾和气 味越来越大，放行人员B随即操作双发停车。
4、人——人: 人员沟通不足、缺少监督、缺少组织协调。 在工作任务前必须召开生产准备会，详细讨论生产任务、人员资源调配、参 考资料、工具设备准备等工作；但是在执行本次排故工作前，没有进行详细的生 产准备，随意性地进行生产工作调配。导致试车人员的工作在试车的同时必须兼 顾其他飞机过站工作，交叉进行，造成工作交叉干涉。 措施：加强生产准备会的管理，合理细致地布置工作；在进行生产工作前必须合 理、细致地做好工作分工。
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四、事件结论： 针对该事件，民航华北管理局提出以下安全建议： 1、公司应该进一步完善机务人员排班、生产组织管理制度，确保维修工作 顺利实施。 2、公司应梳理航空器维修时，红色警告标志使用制度，进一步规范、细化 警告标牌悬挂位置。 3、公司应建立飞机状态信息沟通渠道和相应沟通程序，给予维修人员技术 支持。 4、公司应按照发动机地面试车要求，立即制订（发动机试车检查单）。 5、公司应严格按照发动机地面试车时人员资质要求组织试车工作。
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1、人——软件: 没有可依据的参考资料、工作流程和技术标准。 维修工程部《维修工程管理手册》5.19章节“发动机地面试车”规定： 5.19.4试车程序 5.19.4.1试车过程中的安全措施 1）灭火瓶（设备）到位，由警戒员手持； 2）按该机型试车检查单和维护手册的要求完成试车前的准备工作； 结论：经调查并向动力装置工程师了解，目前工程部未有“试车检查单”，试车 人员在整个试车过程中，使用《湾流200快速检查单》作为启动发动机检 查单。与上面第2）条款要求内容不符。 措施：组织人员进行发动机试车单的编写工作。
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二、事情经过：
经现场机务测量，耐磨层损伤长度约41cm，最宽损伤处约为7cm。下包皮 损伤（外部测量）约为21cm，宽约为12.5cm。
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三、事件分析： 机务B在15点40分第一次试车时，未认真查看左发油门杆的“禁止操作”标 签，即启动右发、左发。由于左发一直处于慢车状态，发动机未能表现出受损 征兆，故试车人员、地面观察员未曾关注到左发受损。试车过程中，未有人提出 注意油门杆处“禁止操作”内容。
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五、事件分析 SHEL模型，以及人处于模型中心的地位： SHEL模型是一种常用的模型，它的名字是由模型中各组成部分的第一个字母构成。 S—软件，维修程序，维修手册，检查单等。 H—硬件，工具，测试设备。飞机结构，驾驶舱设计，操纵系统和使用特性等。 E—环境。机库条件和航线条件等环境以及工作流程，管理构架等。 L—人。处于模型中的人，包括维修人员、主管、计划员、经理等。 说明：SHEL模型用简化的方法表示复杂系统，具体形象地表现人为因素研究的范 围、基本要素以及它们之间的相互关系；在SHEL模型中，各要素之间需要非 常匹配，一处不匹配就意味着一个人为差错。而人是这个模式的中心，是系 统中最重要的。