检查部门：仓库检查频次：每次危化品装、卸车
日期装
卸
车牌
号
行驶
证
道路
运输
证
容器
有效
期
危险
标志
驶机
姓名
驾驶
证
押运
人
押运
证
装、卸
货物名
称
经营
许可
证
备注
查车辆《道路运输证》、驾驶人、押运人资格证是
承运货物相适应；2、查压力容器是否在检验合格
期内；3、查车辆是否悬挂《道路运输危险货物车
志》；4、销售剧毒化学品、易制爆危险化学品
查验相应的购买许可证件或证明文件。

编制：审核：批准； 2015年1月5日
企业名称：检查日期：年月日
运输单位名称道路运输经
营许可证号
购货单位
安全生产
可证编号
经营许可证编号
车辆资质情况主车牌号
道路运输证
编号
剧毒化学
品运输通
行证编号
挂车牌号车辆及罐
体是否与行驶证、照片一致是□ 否□
道路运输证
核定载重
（吨）
最大充装量
（m3；常压
或承压）
压力容器
（罐体）
测有效期
驾驶员及
押运人员资质情况驾驶员姓名驾驶证编号
身分证编
号
道路运输驾驶员
从业资格证编号
押运员姓
名道路危险货
物
运输操作证
编号
身分证编号
车辆安全
三角顶灯有□ 无□矩形标牌有□无□导静电带有□ 无
配置情况
● 压力表有□ 无□● 液位计有□无□● 防波板有□ 无
□
● 速断
装车
情况装运产品
装车数量
（吨）
系固情况
备注1、“四必查”：①查车辆《道路运输证》、驾驶人、押运人资格证是否与承运货物相适应；②查压力容器是否在检验合格有效期内；③查车辆是否悬挂《道路运输危险货物车辆标志》；④销售剧毒化学品、易制爆危险化学品的，查验相应的购买许可证件或证明文件。

2、带●号标志的为承压罐车必检项。

3.每次危险化学品充装、发货和收货需填写此表。

发货单位查验人
（签字）
装车人
（签字）
核准人
（签字）
驾驶员
（签字）。