经介绍，我知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入。
而达到避孕的目的。
通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；
对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要总类及特点。
放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多。
经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠（宫内妊娠或宫外孕可能）等；极少数人可能出现手术并发症。
因此，放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。
我也了解到，该服务站友抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权按照法律的程序维护我的权利。
结合本人情况，同意施行放置宫内节育器手术，器特点是：
1、长效、安全。
2、简便，可逆。
3、对哺乳无影响。
身份证号：__________________________________ 护送人：___________________ 受术者签名：__________________ 医师签名：_______________________
日期：_________________ 日期：____________________
编号：
高危标记:
姓名 ___________ 年龄：________________ 职业： _________________ 诊断日期：_________________ 家庭住址： _____________________________ 电话： _________________ 邮编：____________________ 主诉： _______________________________________________________________________________________ 月经史：经期/周期 __________ 天经量：多中少痛经：无轻重末次月经 _____________________________ 婚育史：未婚已婚孕 ______________ 产____ 产次阴道分娩剖宫产现有子女男_女______________________ 末次妊娠终止日期： ________________ 末次妊娠结局足月顺产哺乳否□是口（ _/_ 个月）避孕史：末次避孕方法 ____________________________ 避孕失败原因： _____________________________ 既往病史： _____________________________ 药敏史 _______________________________________________ 体格检查体温： ______ c 脉搏次/分血压_____________________________________________________ 妇科检查： ___________________________________________________________________________________
辅助检查： ___________________________________________________________________________________
B超：________________________________________________________________________________________ 诊断： _______________________________________________________________________________________ 处理： _______________________________________________________________________________________
医师签名：日期：
放置/取出日期：取器原因：
产后：天（恶露净未净）人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时
哺乳期闭经：否是（个月）其他：
术时情况：子宫位。
宫腔深度cm
宫劲扩张：未扩从__________ 号扩张至 ______ 号
出血：无有：腹痛：无有（轻、中、重）
宫内节育器种类：活性元宫大中小号尾丝：无有（留丝cm）襻状尾丝
取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）
术中用药及特殊情况： _________________________________________________________________________ 宫内节育器生产企业： ____________________________ 预计可放置时间
术后处理：
2、告知术后注意事项（是否）预约随访日期
手术医生签名： ___________________________
宫内节育器放置随访记录
编号：___________________
门诊号：__________________ 姓名 ________ 年龄___________ 岁住址_____________ 联系电话_______________ 第一次随访日期 ________________ 末次月_________________________________
主诉：宫内节育器放置一月多
辅助检查： B 超：___________________ 其它：____________________ 处理： __________________
医生签名： _____________ 第二次随访日期 _________________ 末次月经______________________________ 主诉： ______________
辅助检查： B 超：_______________________ 其它：________________ 处理： __________
医生签名：________________ 第三次随访日期 __________________________ 末次月经_____________________ 主诉： _________________________
辅助检查： ____________ B 超： _______________________________ 处理：
医生签名：
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