知情同意书
姓名：性别：年龄：病区-床号：住院号：_____
医生告知内容
一、疾病介绍和医疗建议
【目前诊断】患者目前被诊断为
【诊断依据】
【医疗建议】建议患者在麻醉下行
【手术的适应症和禁忌症】患者此时行该手术
有适应症：
无禁忌症：
【手术的必要性】
【手术目的】
【手术方式简介】
二、手术潜在风险、并发症及对策
【潜在风险和并发症】在麻醉下行手术可能会发生以下风险和并发症：
1.麻醉风险和并发症（除局麻外的麻醉风险和并发症将由麻醉医师另行告知）。
包括局麻药的过敏反应；使用含肾上腺素的局麻药刺激血压增高；局部注射时可能将局麻药注射进血管；局部神经阻滞麻醉后短期或长期的局部神经麻痹，局部感觉麻木或肌肉运动障碍。
2.药物副作用：包括轻度的恶心、皮疹、过敏性休克等症状，严重者危及生命。
3.手术可能会造成以下风险和并发症：
（1）当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术等情况，或有其他特殊情况时，手术医生有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的可能；
（2）术中根据情况可能行冰冻病理检查，冰冻病理检查结果与术后普通石蜡结果可能不一致；如手术中快速冰冻结果与术后石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡切片结果为准；可能需要行二次手术或其他治疗；
（3）手术可能引起心、肺、肝、肾、脑等主要器官的多种并发症，包括器官功能不全、功能衰竭等；
严重时甚至可能引起死亡；
（4）术中因解剖位置及关系变异变更术式；
（5）术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘等；
（6）伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
（7）术中、术后伤口渗血、出血；
（8）手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；
（9）术后手术部位出血，可能需要行二次手术；
（10）呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
（11）心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
（12）血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；
（13）多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）
（14）水电解质平衡紊乱；
（15）诱发原有疾病恶化；
（16）因病灶或患者健康的原因，终止手术
（17）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡
（18）术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡
（19）胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等
（20）术后结石复发
（21）肿瘤切除术后复发、远处转移
（22）术后消化功能可能受到一定影响
（23）术后腹腔粘连，发生粘连性肠梗阻，有可能需手术治疗
（24）如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等（25）如果采用腹腔镜手术，可能增加如下风险：（1）因病情复杂、有其它病变或术中其他情况，腹腔镜手术可能根据需要改为开腹方式进行；（2）二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后肩背部疼痛等；（3）术后腹腔有金属物（钛夹）遗留
（26）其它目前无法预计的风险和并发症
（27）上述意外情况可能需再次或后续多次手术治疗
（28）其他
【高危因素】
1.老年患者由于器官储备功能下降，术后易发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、DIC 等严重并发症，危及生命,术后易发生心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命；
2.在患者由于高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史的情况下，上述提到的风险发生率可能会加大，严重者甚至在术中或术后死亡。
【对策】 1.医务人员保持高度注意义务，严格遵守诊疗护理常规。
2.针对上述潜在风险和并发症，做好相应的救治准备措施。
3.其他
三、术后主要注意事项
【注意事项】
四、相关替代方案及其优缺点
【替代方案】针对该类疾病，目前还有以下替代医疗方案：
五、高值/自费医用耗材
术中可能使用的高值/自费医用耗材有：
总费用约为元（费用承担方式：1.全部自费；2.部分自费，按医保/公医办等规定执行；3.拒绝）。
患方意见：我选择按上述第种方式承担高值/自费医用耗材。
患方签名与患者关系
签字日期：年月日
患方意见及确认
1.前述内容医生已向我作了通俗、充分的告知，我也已就相关问题向医生进行了必要的咨询并获得理解。
2.我同意为了我的利益，医生可根据手术过程中的实际情况对预定的手术方式作出变更甚至终止手术。
3.我同意手术过程中若发生针刺伤，可按诊疗常规抽取我的血样进行传染病等项目的检查。
4.上述第五项“高值/自费医用耗材”条款为独立条款，不影响其他条款效力。
5.我同意医生对术中所取器官、组织或标本按法律法规规定或诊疗操作常规等进行处置。
我（填“接受/拒绝”）手术
确认人签名：与患者关系：
证件类型______________________证件号码_________________________________________
签字时间：年月日时分
谈话医生签名：签字日期年月日_________时______分
备注：如果患者本人/近亲属/代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。